Terapia della Psoriasi Pustolosa Generalizzata
Per la psoriasi pustolosa generalizzata (GPP), l'infliximab rappresenta la terapia biologica di prima linea, con dimostrazione di clearance rapida e spesso completa della malattia, somministrato a 5 mg/kg alle settimane 0,2,6 e successivamente ogni 8 settimane. 1, 2
Approccio Terapeutico Iniziale
Gestione Acuta delle Riacutizzazioni Severe
- La GPP grave richiede ricovero ospedaliero e terapia sistemica immediata 2
- Infliximab dimostra efficacia rapida con clearance completa della malattia in casi documentati, permettendo la sospensione di tutti i trattamenti sistemici convenzionali 3, 1, 2
- In uno studio di follow-up, due pazienti su tre hanno raggiunto la clearance completa con infliximab 2
- Il dosaggio standard è 5 mg/kg infuso alle settimane 0,2,6, poi ogni 8 settimane 2
- L'intensificazione della dose fino a 10 mg/kg e/o intervalli più frequenti (fino a ogni 4 settimane) può essere necessaria per un migliore controllo della malattia 2
Terapie Biologiche Alternative
- Etanercept a 50 mg due volte alla settimana ha dimostrato efficacia clinica in una serie di 6 pazienti con GPP, con mantenimento della risposta fino a 48 settimane 3, 2
- Etanercept a 25 mg due volte alla settimana NON è risultato efficace 3
- Spesolimab (antagonista del recettore IL-36) è l'unico farmaco approvato dalla FDA specificamente per le riacutizzazioni di GPP, con risoluzione dei sintomi entro 36-48 ore 4, 5, 6
Terapie Sistemiche Convenzionali
Acitretina
- L'acitretina è particolarmente efficace per la psoriasi pustolosa, con risposta visibile già a 3 settimane 2, 7
- Dosaggio raccomandato: 0,1-1 mg/kg/die 2
- Controindicata in gravidanza o donne che pianificano una gravidanza entro 2 anni dalla sospensione 2
Ciclosporina
- Dose iniziale raccomandata: 2,5 mg/kg/die, assunta due volte al giorno 2, 8
- Può essere aumentata di circa 0,5 mg/kg/die a intervalli di 2 settimane fino a un massimo di 4 mg/kg/die 8
- Controindicata in caso di funzionalità renale anomala, ipertensione non controllata e neoplasie pregresse/concomitanti 2
- Tempo di risposta: circa 3 settimane 7
Metotrexato
- Controindicato in gravidanza, allattamento, danno epatico significativo e disturbi ematologici 2
- Richiede monitoraggio regolare della funzionalità epatica e dell'emocromo 7
Fototerapia
- La PUVA (psoraleni più ultravioletti A) ha un tasso di efficacia del 45,7% nella GPP 2
- Dose iniziale al 70% della dose fototossica minima, con aumenti successivi del 40% se non si sviluppa eritema 1, 2
- La radiazione ultravioletta B deve essere usata con estrema cautela poiché può esacerbare la psoriasi pustolosa 2
Terapie da Evitare Assolutamente
Corticosteroidi Sistemici
- I corticosteroidi sistemici possono precipitare psoriasi eritrodermica, psoriasi pustolosa generalizzata o psoriasi molto instabile alla sospensione 1, 2, 7
- Evitare i corticosteroidi orali nella psoriasi pustolosa a causa del rischio di esacerbazione della malattia 2
- Uso limitato solo a condizioni rare e specifiche: eritrodermia persistente incontrollabile con complicanze metaboliche, GPP di tipo von Zumbusch e poliartrite psoriasica iperacuta 2
Antagonisti del TNF nella Pustolosi Palmo-Plantare
- Gli antagonisti del TNF devono essere evitati nella pustolosi palmo-plantare cronica, poiché possono esacerbare la condizione 2
- Tuttavia, per l'acropustolosi con impatto importante sulla qualità di vita, gli antagonisti del TNF (etanercept, infliximab, adalimumab) sono ragionevoli 3, 2
Strategie di Terapia Combinata
- L'infliximab può essere combinato con metotrexato per aumentare l'efficacia, particolarmente vantaggioso per la gestione a lungo termine della GPP 2
- La combinazione con corticosteroidi topici ad alta potenza con o senza analoghi della vitamina D può essere raccomandata 2
- La terapia combinata richiede estrema cautela poiché la tossicità è almeno additiva 2
Gestione a Lungo Termine e Prevenzione delle Ricadute
- Alla sospensione dell'infliximab, la ricaduta è comune ma non universale: due pazienti su tre sono ricaduti dopo un numero variabile di infusioni 2
- Spesolimab sottocutaneo è l'unico farmaco approvato dalla FDA per trattare la GPP quando i pazienti non stanno vivendo una riacutizzazione 5
- L'esperienza a lungo termine con ciclosporina nei pazienti con psoriasi è limitata e il trattamento continuo per periodi superiori a un anno non è raccomandato 8
- Deve essere considerata l'alternanza con altre forme di trattamento nella gestione a lungo termine 8
Monitoraggio Essenziale
- Tutti i trattamenti sistemici richiedono valutazione pre-trattamento e monitoraggio continuo 2
- Esami ematici regolari, test di funzionalità epatica e monitoraggio della creatinina sierica sono essenziali a seconda dell'agente utilizzato 2
- Per la ciclosporina: monitoraggio della creatinina sierica basale e della pressione arteriosa, con controlli regolari di entrambi 7, 8
Insidie Comuni
- Non interrompere bruscamente gli steroidi se il paziente sta vivendo una riacutizzazione durante la riduzione graduale, poiché ciò può peggiorare la riacutizzazione 2
- Se necessario ridurre gli steroidi durante una riacutizzazione, iniziare contemporaneamente acitretina (0,1-1 mg/kg/die) mentre si riducono lentamente gli steroidi 2
- Per i casi gravi, considerare l'aggiunta di un agente biologico come infliximab 2
- Sono stati segnalati tredici casi di trasformazione della psoriasi a placche cronica in forme più gravi (9 casi di psoriasi pustolosa e 4 casi di psoriasi eritrodermica) 8