Traitement d'une lésion laryngée étendue chez un patient âgé refusant la chirurgie
Pour ce patient âgé présentant une lésion de la corde vocale gauche avec extension à la bande ventriculaire et à la région sous-glottique qui refuse la chirurgie, je recommande fortement la chimioradiothérapie concomitante avec cisplatine comme traitement de préservation laryngée, car cette approche offre les meilleurs taux de contrôle local et de préservation du larynx comparativement à la radiothérapie seule, malgré des toxicités aiguës plus importantes. 1
Classification de la lésion et implications pronostiques
Votre patient présente une lésion qui semble correspondre à un cancer glottique T2 défavorable ou possiblement T3, basé sur les caractéristiques suivantes :
- Extension sous-glottique : Cette caractéristique est particulièrement préoccupante, car les lésions glottiques T2-T3 avec extension sous-glottique de plus de 10 mm portent un pronostic significativement diminué 2
- Extension à la bande ventriculaire : Indique une invasion plus profonde
- Extension sous-glottique : Suggère une mobilité cordiale potentiellement compromise, définissant une lésion "défavorable" 1
Algorithme de traitement recommandé
Option primaire : Chimioradiothérapie concomitante
La chimioradiothérapie concomitante représente le traitement de choix pour la préservation laryngée dans ce contexte, avec les spécifications suivantes :
- Cisplatine à haute dose (100 mg/m² aux jours 1,22 et 43) est le médicament de choix, soutenu par des essais randomisés de haute qualité 1
- Radiothérapie : 70 Gy sur 7 semaines, 2 Gy par fraction 1
- Taux de préservation laryngée : 88% à 2 ans avec chimioradiothérapie concomitante vs 69% avec radiothérapie seule 1
- Survie globale : Similaire à la laryngectomie totale lorsque la chirurgie de sauvetage est incorporée 1
Option alternative : Radiothérapie seule
Si le patient n'est pas candidat à la chimiothérapie (comorbidités importantes, fonction rénale compromise, état général précaire) :
- Radiothérapie seule est une option appropriée pour les patients désirant la préservation laryngée mais ne pouvant tolérer la chimiothérapie 1
- Taux de préservation laryngée inférieur : 69% à 2 ans comparé à 88% avec chimioradiothérapie concomitante 1
- Survie globale similaire à la chimioradiothérapie lorsque la chirurgie de sauvetage est effectuée en temps opportun 1
- Cette approche nécessite une surveillance étroite et la disponibilité d'une chirurgie de sauvetage 1
Rôle de l'IRM dans l'évaluation
L'IRM est fortement recommandée avant le traitement pour :
- Définir l'extension tumorale précise : Évaluer l'invasion pré-épiglottique, l'extension sous-glottique exacte, et l'invasion cartilagineuse 1
- Stadification appropriée : Distinguer entre T2 défavorable et T3/T4a, ce qui influence le pronostic et potentiellement l'approche thérapeutique 1
- Identifier les contre-indications à la préservation laryngée : Les patients avec pénétration tumorale à travers le cartilage dans les tissus mous environnants sont de mauvais candidats pour la préservation laryngée 1
- Planification radiothérapique : Délimitation précise du volume cible
Si le patient refuse l'IRM, un scanner avec contraste peut fournir des informations similaires, bien que l'IRM soit supérieure pour évaluer l'invasion des tissus mous 1
Gestion du cou
Pour les lésions glottiques avancées comme celle de votre patient :
- Traitement électif du cou recommandé, même si cliniquement N0 1
- Si chimioradiothérapie ou radiothérapie définitive, le cou est inclus dans le champ de traitement 1
- Évaluation post-traitement : TEP-TDM à 12 semaines ou plus après la thérapie pour évaluer la réponse complète 1
- Curage cervical non nécessaire si réponse métabolique complète à l'imagerie 1
Considérations importantes pour ce patient âgé
Évaluation multidisciplinaire obligatoire
Avant d'initier le traitement, le patient doit être évalué par une équipe multidisciplinaire incluant :
- Chirurgien ORL/tête et cou
- Radio-oncologue
- Oncologue médical
- Orthophoniste
- Nutritionniste 1
Facteurs pronostiques défavorables à surveiller
Patients à risque élevé d'échec de préservation laryngée 1 :
- Larynx non fonctionnel (T3 extensif ou T4a)
- Pénétration tumorale à travers le cartilage
- Extension sous-glottique importante (>10 mm) 2
- Mobilité cordiale compromise ou fixation 1
Toxicités anticipées
Avec chimioradiothérapie concomitante 1 :
- Toxicités aiguës plus importantes : Mucite sévère, dysphagie, nécessité potentielle de gastrostomie
- Toxicités à long terme : Pas d'augmentation significative des difficultés de parole et de déglutition comparé à la radiothérapie seule
- Chez les patients âgés : Évaluation gériatrique peut être utile pour prédire la tolérance au traitement
Surveillance post-traitement et chirurgie de sauvetage
Suivi rigoureux essentiel
- Examen clinique régulier avec laryngoscopie
- TEP-TDM à 12 semaines post-traitement pour évaluer la réponse 1
- Détection précoce de récidive : Cruciale pour le succès de la chirurgie de sauvetage
Chirurgie de sauvetage
- Laryngectomie totale sera nécessaire pour une proportion substantielle de patients en cas de récidive locale, particulièrement ceux avec tumeurs index T2 1
- Chirurgie de préservation d'organe peut être envisageable pour certaines récidives locales après radiothérapie 1
- Le patient doit être informé de cette possibilité avant d'initier le traitement non chirurgical
Pièges à éviter
- Ne pas combiner chirurgie et radiothérapie : Les résultats fonctionnels peuvent être compromis par la thérapie combinée ; le traitement par modalité unique est efficace 1
- Ne pas sous-estimer l'extension sous-glottique : Extension >10 mm porte un pronostic significativement diminué 2
- Ne pas négliger l'évaluation fonctionnelle : Fonction de déglutition et réserve pulmonaire doivent être évaluées, particulièrement chez les patients âgés
- Ne pas retarder la chirurgie de sauvetage : En cas de récidive après radiothérapie, la chirurgie de sauvetage doit être effectuée rapidement pour optimiser les résultats 1