How do you diagnose hemorrhagic shock?

Diagnosticul Șocului Hemoragic

Șocul hemoragic se diagnostichează prin evaluare clinică folosind un sistem de clasificare stabilit (ATLS), combinat cu markeri de laborator (lactat seric și deficit de baze) și imagistică rapidă (FAST sau CT) pentru identificarea sursei de sângerare. 1

Evaluare Clinică Inițială

Clasificarea ATLS a pierderii de sânge este instrumentul principal de diagnostic clinic și stratificare a severității 1:

• Clasa I: Pierdere până la 750 ml (până la 15% din volumul sanguin)

  • Frecvență cardiacă <100 bpm
  • Tensiune arterială normală
  • Anxietate ușoară 1

• Clasa II: Pierdere 750-1500 ml (15-30% din volumul sanguin)

  • Frecvență cardiacă 100-120 bpm
  • Tensiune arterială normală, dar presiune pulsatilă scăzută
  • Anxietate moderată 1

• Clasa III: Pierdere 1500-2000 ml (30-40% din volumul sanguin)

  • Frecvență cardiacă 120-140 bpm
  • Tensiune arterială scăzută
  • Anxietate, confuzie
  • Debitul urinar 5-15 ml/h 1

• Clasa IV: Pierdere >2000 ml (>40% din volumul sanguin)

  • Frecvență cardiacă >140 bpm
  • Tensiune arterială marcant scăzută
  • Confuzie, letargie
  • Debitul urinar neglijabil 1

Caveat important: Clasificarea ATLS supraevaluează modificările hemodinamice - creșterea frecvenței cardiace și scăderea tensiunii arteriale sunt mai puțin pronunțate decât sugerează clasificarea, iar frecvența respiratorie și nivelul de conștiență nu se modifică semnificativ cu sângerarea 1

Markeri de Laborator Esențiali

Lactatul seric și deficitul de baze sunt cei mai sensibili markeri pentru estimarea și monitorizarea extinderii sângerării și șocului 1:

• Lactatul seric reflectă hipoxia celulară prin glicoliză anaerobă și severitatea șocului hemoragic 1
• Deficitul de baze reprezintă o alternativă validă când lactatul nu este disponibil 1
• Măsurătorile seriale sunt esențiale pentru evaluarea răspunsului la terapie 1

Hemoglobina/Hematocrit:

• O singură măsurătoare de hematocrit NU trebuie folosită ca marker izolat pentru sângerare 1
• Valorile inițiale normale pot masca sângerarea în faza precoce 1
• Măsurătorile repetate cresc sensibilitatea pentru detectarea pierderii de sânge 1
• Hb <80 g/L în trauma pelvină se asociază cu non-supraviețuire 1

Imagistică pentru Identificarea Sursei

Pentru Pacienți Hemodinamic Instabili

FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) este metoda de primă linie 1:

• Trebuie efectuat precoce pentru detectarea lichidului liber la pacienții cu suspiciune de traumă toracică 1
• Specificitate înaltă (0.97-1.0) dar sensibilitate scăzută (0.56-0.71) 1
• Pacienții cu lichid intraabdominal semnificativ și instabilitate hemodinamică necesită chirurgie urgentă 1

Pentru Pacienți Hemodinamic Stabili

CT cu contrast multifazic este indicat pentru 1:

• Pacienți stabili hemodinamic cu suspiciune de sângerare toracică/abdominală după leziuni de înaltă energie 1
• Identificarea extravasării active de contrast ("blush") care indică sângerare arterială activă 1
• Evaluarea fracturilor pelvine și leziunilor asociate 1

Caveat: În centre selectate cu CT imediat disponibil, acesta poate înlocui radiografia convențională în evaluarea primară 1

Algoritm Diagnostic Structurat

1. Evaluare clinică imediată: Semne vitale, clasificare ATLS, examinare fizică pentru deformări pelvine, hematoame, sângerare externă 1

2. Acces venos și probe de laborator: Două linii IV de calibru mare, lactat seric, deficit de baze, hemoglobină (nu ca marker izolat) 1, 2

3. Identificarea sursei de sângerare:

   • Dacă sursa este identificată și pacientul este în șoc: procedură imediată de control al sângerării 1
   • Dacă sursa este neidentificată: investigație ulterioară imediată 1

4. Imagistică bazată pe stabilitate hemodinamică:

   • Instabil: FAST + radiografie toracică și pelvină 1
   • Stabil: CT cu contrast pentru evaluare completă 1

5. Monitorizare continuă: Măsurători seriale de lactat, deficit de baze, hemoglobină pentru evaluarea răspunsului la resuscitare 1

Considerații Speciale

Trauma pelvină necesită atenție deosebită 1:

• Fracturile pelvine "instabile" se asociază cu hemoragie masivă 1
• 60% cauzate de accidente auto, 23% de căderi de la înălțime 1
• Pacienții cu disrupție de inel pelvin în șoc hemoragic necesită închidere și stabilizare pelvină imediată 1

Evitați: Hiperventilarea sau presiunea pozitivă excesivă la finalul expirației la pacienții sever hipovolemici 1