How do you diagnose acute on chronic liver disease in a patient with a potential history of liver disease?

Diagnosticul Acute-on-Chronic Liver Disease (ACLF)

Diagnosticul de ACLF necesită verificarea a trei criterii obligatorii: (1) insuficiență hepatică cu bilirubină ȘI INR crescute, (2) deteriorare clinică acută, și (3) cel puțin o insuficiență de organ extrahepatic (neurologică, circulatorie, respiratorie sau renală). 1, 2

Criterii Diagnostice Esențiale

1. Confirmarea Bolii Hepatice Cronice Preexistente

• Căutați stigmate de ciroză la examenul fizic: telangiectazii spider, eritem palmar, splenomegalie, ascită, circulație colaterală 1
• Excludeți insuficiența hepatică acută (ALF): pacienții cu ALF nu au ciroză preexistentă și au boală de ≤26 săptămâni 1
• Atenție: Absența stigmatelor de ciroză nu exclude ACLF - unii pacienți pot avea boală hepatică cronică fără ciroză evidentă 1

2. Documentarea Insuficienței Hepatice Acute

Teste de laborator obligatorii imediate: 2

• Bilirubină totală și directă - crescută (bilirubina totală >2-3 mg/dL sugerează insuficiență hepatică)
• INR - crescut (INR ≥1.5 indică coagulopatie semnificativă)
• AST, ALT, fosfatază alcalină - pentru caracterizarea tipului de leziune
• Albumină - scăzută în insuficiență hepatică cronică

Excludeți sindromul Gilbert înainte de a atribui hiperbilirubinemia la ACLF: bilirubină neconjugată >70-80% din total, de obicei <4-5 mg/dL 2

3. Identificarea Insuficiențelor de Organ Extrahepatice

Evaluați sistematic cele șase sisteme de organe folosind scorul CLIF-SOFA sau CLIF-OF: 3

Insuficiență Renală

• Creatinină >132-170 μmol/L (>1.5-2.0 mg/dL) 2
• BUN, eGFR pentru evaluare completă 2

Insuficiență Neurologică (Encefalopatie Hepatică)

• Evaluați frecvent starea mentală - orice grad de alterare (de la confuzie subtilă la comă) 1
• Gradarea: Grad I (confuzie, inversare somn-veghe) până la Grad IV (comă) 1
• Asterixis la examenul fizic 1

Insuficiență Circulatorie

• Hipotensiune necesitând vasopresoare pentru menținerea PAM ≥50-60 mmHg 4, 2
• Lactat seric crescut indică hipoperfuzie tisulară 1

Insuficiență Respiratorie

• Hipoxemie necesitând oxigenoterapie sau ventilație mecanică 4
• Gazometrie arterială pentru evaluare 1

Insuficiență de Coagulare

• INR ≥2.5 sau trombocite <50,000/mm³ 3

Insuficiență Hepatică Severă

• Bilirubină >12 mg/dL 3

4. Documentarea Deteriorării Acute

Caracteristici clinice ale deteriorării acute: 1

• Debut rapid al simptomelor (zile până la săptămâni)
• Decompensare acută manifestată prin: icter nou sau agravat, ascită nou apărută sau refractară, hemoragie digestivă, encefalopatie hepatică
• Modificări dramatice ale testelor hepatice comparativ cu valorile anterioare

5. Identificarea Factorilor Precipitanți

Căutați activ precipitanți în ~60% din cazuri: 4

• Infecții bacteriene cu sepsis - hemocultură, urocultură, paracenteză diagnostică pentru peritonită bacteriană spontană 4
• Hepatită alcoolică severă - istoric de consum recent excesiv de alcool 4
• Hepatită virală - HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, anti-HAV IgM, anti-HEV 1
• Leziune hepatică medicamentoasă - istoric detaliat de medicamente (prescrise, OTC, suplimente, plante medicinale) 5
• Chirurgie recentă 4
• Hemoragie digestivă 4

Atenție: În >40% din cazuri, nu se identifică niciun precipitant 6

Evaluare de Laborator Completă Inițială

Panel metabolic complet: 2

• Sodiu, potasiu, clor, bicarbonat, calciu, magneziu, fosfat, glucoză

Markeri inflamatori: 2

• Proteină C reactivă, număr de leucocite cu formulă

Hemoleucogramă completă 2

Teste serologice virale (dacă etiologia nu este cunoscută): 1

• Anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, anti-HEV

Markeri autoimuni (dacă se suspectează hepatită autoimună): 1

• ANA, ASMA, niveluri de imunoglobuline

Ceruloplasmin (la pacienți <40 ani fără altă explicație evidentă pentru a exclude boala Wilson) 1

Scoruri de Severitate pentru Prognostic

Calculați obligatoriu unul dintre: 2

• Scor MELD-Na
• Scor CLIF-C ACLF
• Scor NACSELD ACLF

Atenție critică: Nu folosiți MELD sau MELD-Na singur pentru prognostic - acestea subestimează mortalitatea în ACLF prin neluarea în considerare a insuficiențelor de organ extrahepatice 2

Gradarea ACLF

Clasificați severitatea după numărul de insuficiențe de organ: 3

• ACLF-1: Insuficiență renală singulară SAU insuficiență de organ non-renală singulară dacă asociată cu disfuncție renală și/sau cerebrală (mortalitate la 28 zile ~23%)
• ACLF-2: Două insuficiențe de organ (mortalitate la 28 zile ~32-46%)
• ACLF-3: Trei până la șase insuficiențe de organ (mortalitate la 28 zile ~74%)

Capcane Diagnostice Comune

Confuzia cu ALF: 1

• ALF = fără ciroză preexistentă, boală ≤26 săptămâni, INR ≥1.5, orice grad de encefalopatie
• ACLF = boală hepatică cronică/ciroză preexistentă + deteriorare acută + insuficiențe de organ
• Criteriile prognostice pentru ALF (King's College) NU sunt aplicabile la ACLF 1

Diferențierea de decompensarea simplă a cirozei: 1

• Decompensarea simplă = complicații ale hipertensiunii portale fără insuficiențe de organ
• ACLF = insuficiențe de organ multiple cu mortalitate ridicată pe termen scurt (28-90 zile)

Confuzia între definiții geografice: 1, 7

• Definiția EASL (Europeană) = mai sensibilă, include pacienți cu insuficiențe de organ extrahepatice chiar cu funcție hepatică relativ păstrată
• Definiția APASL (Asiatică) = mai specifică, necesită insuficiență hepatică severă (bilirubină ≥5 mg/dL)
• Majoritatea pacienților cu ACLF doar-EASL au bilirubină mediană de doar 2.0 mg/dL 7

Acțiuni Imediate După Diagnostic

Transfer obligatoriu la ATI sau unitate de îngrijire intermediară pentru monitorizare continuă 2

Monitorizare frecventă a: 4, 2

• Stare mentală (pentru progresia encefalopatiei hepatice)
• Funcție hepatică, renală, cerebrală, pulmonară, coagulare, circulație
• Creatinină, bilirubină, INR, lactat seriale

Trimitere precoce la centru de transplant hepatic pentru evaluare imediată la pacienții cu ACLF grad 2-3 2

Mortalitatea la 28 zile variază între 30-50% în general, cu ACLF grad 3 având mortalitate deosebit de ridicată 4, 2