Nefroblastoma (Tumor de Wilms) y Neuroblastoma en Pediatría
NEFROBLASTOMA (TUMOR DE WILMS)
Etiología
El nefroblastoma es un tumor embrionario que se desarrolla a partir de remanentes de tejido renal inmaduro, siendo el tumor renal maligno primario más común en la infancia con aproximadamente 500 casos nuevos anuales en Estados Unidos. 1
- Factores genéticos predisponentes: Las alteraciones en el cromosoma 11p15.5, mutaciones en WT1, y genes como TRIM28, REST, DIS3L2 y CTR9 están asociados con predisposición al tumor de Wilms 2
- Síndromes asociados: El síndrome de Beckwith-Wiedemann (BWS) se identifica en aproximadamente 16% de los pacientes cuando son evaluados por clínicos expertos, contrario a reportes previos que indicaban solo 2% 2
- Herencia: Los genes TRIM28, REST, DIS3L2 y CTR9 muestran herencia autosómica dominante y están presentes en 2-7% de los casos no familiares 2
Cuadro Clínico
Los pacientes típicamente presentan una masa abdominal palpable o distensión abdominal como manifestación inicial. 3
- Masa abdominal asintomática (presentación más común)
- Hematuria (raramente) 3
- Síntomas constitucionales mínimos en la mayoría de los casos 4
- Hipertensión arterial en algunos pacientes
- Dolor abdominal ocasional
Diagnóstico
El diagnóstico requiere evaluación histopatológica del tejido tumoral mediante biopsia o resección quirúrgica, complementado con estudios de imagen para estadificación. 5
Hallazgos al Diagnóstico:
Estudios de imagen:
Pruebas moleculares esenciales:
Estadificación: El sistema de estadificación del National Wilms Tumor Study Group clasifica los tumores en Estadios I-V, impactando significativamente el manejo 3
Tratamiento
El tratamiento del nefroblastoma con histología favorable incluye cirugía, quimioterapia adyuvante o neoadyuvante según el protocolo, y radioterapia si está indicada, logrando tasas de supervivencia superiores al 90% a 5 años. 5
Esquemas de Tratamiento:
Enfoque Europeo (SIOP):
- Quimioterapia neoadyuvante preoperatoria seguida de nefrectomía 6
- Permite reducción del tamaño tumoral antes de la cirugía
- Utilizado en la mayoría de Europa y Brasil 6
Enfoque Norteamericano (NWTS):
- Nefrectomía primaria inicial, incluso en enfermedad diseminada con metástasis pulmonares 6
- Quimioterapia adyuvante postoperatoria
- Utilizado en Estados Unidos y algunas instituciones europeas 6
Quimioterapia - Dactinomicina:
- Dosis recomendada: 45 mcg/kg intravenoso cada 3-6 semanas por hasta 26 semanas como parte de régimen multiagente 7
- Indicada para tumor de Wilms en pacientes pediátricos y adultos 7
Consideraciones Especiales:
- Enfermedad bilateral (Estadio V): Requiere biopsia inicial en lugar de resección primaria 4
- Tumores irresecables o con trombo en vena cava inferior: Biopsia seguida de quimioterapia neoadyuvante 4
- Radioterapia: Indicada según estadio y respuesta al tratamiento 5
Vigilancia en pacientes con predisposición:
- Ultrasonido renal cada 3 meses desde el diagnóstico hasta al menos los 8 años de edad para pacientes con tumor de Wilms bilateral previo o mutaciones en genes predisponentes 2
NEUROBLASTOMA
Etiología
El neuroblastoma es el tumor extracraneal sólido más común en la infancia, originándose de células de la cresta neural del sistema nervioso simpático. 3
- Casos familiares: Representan 1-2% de todos los casos, asociados con mutaciones germinales en ALK (ganancia de función) y PHOX2B (pérdida de función) 2
- Síndromes genéticos asociados: Síndrome de Li-Fraumeni, síndrome de Costello, síndrome de Noonan, y neurofibromatosis 2
- Factores moleculares: Alteraciones en genes de la vía RAS predisponen al neuroblastoma 2
Cuadro Clínico
Los pacientes con neuroblastoma presentan más comúnmente masa abdominal o distensión abdominal, con síntomas variables según la localización del tumor. 2
- Masa o distensión abdominal (presentación más frecuente) 2
- Pérdida de apetito y peso 2
- Irritabilidad 2
- Constipación 2
- Fiebre 2
- Hipertensión arterial 2
- Anemia y pancitopenia 2
- Dolor óseo (en enfermedad metastásica) 2
- Equimosis o edema periorbitario 2
- Parálisis (por compresión medular) 2
Síndrome de opsoclono-mioclono-ataxia (OMAS):
- Síndrome paraneoplásico presente en un pequeño subgrupo de pacientes 2
- Caracterizado por movimientos oculares rápidos, ataxia, irritabilidad, alteración del sueño y movimientos musculares irregulares 2
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo requiere uno de los siguientes criterios: (1) diagnóstico patológico inequívoco del tejido tumoral mediante microscopía óptica; o (2) aspirado de médula ósea o biopsia con células tumorales inequívocas y niveles elevados de metabolitos de catecolaminas urinarias. 2
Hallazgos al Diagnóstico:
Evaluación de tejido:
- Resección quirúrgica: Considerada en enfermedad localizada sin factores de riesgo definidos por imagen 2
- Biopsia: Múltiples biopsias por core pueden proporcionar tejido adecuado; la biopsia abierta puede ser preferible cuando no se obtiene tejido suficiente por métodos menos invasivos 2
- Aspirado y biopsia bilateral de médula ósea: Pueden usarse para diagnóstico, particularmente cuando la médula es la única fuente de material tumoral 2
- Aspiración con aguja fina: NO recomendada 2
Estudios de imagen:
- Imágenes transversales (TC o RM) para evaluación del tumor primario 8
- Gammagrafía con 123I-MIBG para detección de enfermedad metastásica 8
- Evaluación de médula ósea 8
Pruebas moleculares obligatorias:
- Amplificación de MYCN: Factor pronóstico más importante que anula todos los demás factores y obliga tratamiento de alto riesgo, excepto en tumores L1 completamente resecados 9, 10
- Aberraciones cromosómicas segmentarias (SCA) 9, 10
- Ploidía de células tumorales (índice de DNA) 9, 10
- Amplificación/mutaciones del gen ALK 9, 10
- Clasificación histológica según International Neuroblastoma Pathology Classification 9
Sistema de estadificación:
- INRGSS (International Neuroblastoma Risk Group Staging System): Clasifica tumores en cuatro estadios basados en hallazgos de imagen 10
- L1 (Localizado): Confinado a un compartimento corporal sin compromiso de estructuras vitales 10
- L2 (Locorregional): Con factores de riesgo definidos por imagen 10
- M (Metastásico): Enfermedad metastásica 10
- MS (Metastásico Especial): Enfermedad metastásica confinada a piel, hígado y/o médula ósea (<10% de infiltración) en niños <18 meses 10, 8
Clasificación de riesgo del Children's Oncology Group (COG) 2021:
- Integra seis factores pronósticos: edad al diagnóstico, estadio INRG, estado de MYCN, histopatología, aberraciones cromosómicas segmentarias y ploidía 10
- Clasifica pacientes en tres grupos: bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo 10
Tratamiento
El tratamiento del neuroblastoma se basa en estratificación de riesgo, con pacientes de bajo riesgo recibiendo cirugía sola u observación, pacientes de riesgo intermedio requiriendo 2-8 ciclos de quimioterapia seguidos de cirugía, y pacientes de alto riesgo necesitando terapia multimodal intensiva. 9
Esquemas de Tratamiento por Grupo de Riesgo:
BAJO RIESGO (Supervivencia a 5 años >95%): 2, 10
- Tumores INRG L1: Resección quirúrgica 2
- Excepción: Lactantes <6 meses con masas suprarrenales aisladas con diámetro máximo ≤3.1 cm si son sólidas, o ≤5 cm si al menos 25% es quístico → Observación sin biopsia 2
- Enfermedad MS asintomática con biología favorable: Observación preferida 2
- Si resección incompleta y se detecta amplificación de MYCN: Reasignar a grupo de alto riesgo 2
RIESGO INTERMEDIO (Supervivencia a 5 años 90-95%): 2, 10
- Quimioterapia: 2-8 ciclos dependiendo de estadio, edad y características biológicas 2
- Características biológicas favorables: Histología favorable, índice de DNA >1, sin aberraciones cromosómicas segmentarias 2
- Cirugía: Después de quimioterapia, con preservación de función orgánica prioritaria sobre resección completa 9
- Lactantes con enfermedad MS demasiado inestables para biopsia: Iniciar quimioterapia y obtener biopsia cuando sea seguro 2
ALTO RIESGO (Supervivencia a 5 años <50%): 10, 8
Criterios de alto riesgo:
- Amplificación de MYCN (excepto tumores L1 completamente resecados) 9, 10
- Todos los pacientes ≥18 meses con enfermedad estadio M 10, 8
Terapia multimodal intensiva: 10, 8
Inducción: Múltiples ciclos de quimioterapia intensiva 8
Cirugía: Resección del tumor primario 10
Consolidación: 10
Radioterapia: A enfermedad residual de tejidos blandos 10
Inmunoterapia - Dinutuximab: 11
Terapia de mantenimiento: Ácido 13-cis-retinoico 11
Monitoreo de toxicidad requerido en pacientes de alto riesgo:
- Evaluación seriada de función cardíaca 10, 8
- Monitoreo audiológico debido a quimioterapia basada en platino 10, 8
Consideraciones Críticas y Errores Comunes
Nefroblastoma:
- Error: Realizar aspiración con aguja fina en lugar de biopsia por core o resección
- Caveat: En tumores bilaterales, NUNCA realizar nefrectomía primaria; siempre iniciar con biopsia 4
- Pitfall: Sobreestadificación por intervención quirúrgica previa inadecuada puede resultar en sobretratamiento 4
- Vigilancia: Pacientes con tumor de Wilms bilateral previo requieren ultrasonido cada 3 meses hasta al menos 8 años, independientemente de características sindrómicas o variantes genéticas 2
Neuroblastoma:
- Error crítico: Iniciar tratamiento sin pruebas moleculares completas, especialmente estado de MYCN 9, 8
- Caveat: La amplificación de MYCN anula TODOS los demás factores pronósticos y obliga tratamiento de alto riesgo 9, 10
- Pitfall: No completar estadificación antes del tratamiento cuando sea posible; sin embargo, la terapia de emergencia NO debe retrasarse por imágenes 10
- Consideración especial: Lactantes <2 meses con hepatomegalia existente o evolutiva NO deben someterse a biopsia hasta después del inicio de terapia y estabilización clínica 2
- Diferencias entre protocolos: El clasificador de riesgo COG difiere de grupos cooperativos fuera de Norteamérica; pacientes con enfermedad L2, MYCN no amplificado, >18 meses con histología desfavorable son alto riesgo por COG pero pueden ser riesgo intermedio por otros grupos 2