How to diagnose and manage a patient with suspected Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) following the European guideline?

Diagnosticul ACLF conform Ghidului European

Diagnosticul ACLF se bazează pe sistemul CLIF-SOFA care evaluează șase sisteme de organe, necesitând prezența insuficienței hepatice și/sau a cel puțin unei insuficiențe extrahepatice de organ la pacienți cu ciroză hepatică. 1

Criterii Diagnostice de Bază

Definiție EASL-CLIF

• ACLF reprezintă o deteriorare acută a funcției hepatice la pacienți cu ciroză (inclusiv cei cu decompensare anterioară), rezultând în insuficiențe hepatice și extrahepatice cu mortalitate ridicată pe termen scurt (28-90 zile) 2
• Definiția europeană se aplică exclusiv pacienților cu ciroză, spre deosebire de definiția americană care include și pacienți fără ciroză 3

Evaluarea Insuficiențelor de Organ (CLIF-SOFA)

Sistemul CLIF-SOFA evaluează șase organe cu următoarele criterii: 1, 2

Insuficiență hepatică:

• Bilirubină ≥12 mg/dL (≥204 μmol/L) 2

Insuficiență renală:

• Creatinină ≥2 mg/dL (≥177 μmol/L) 2

Insuficiență cerebrală:

• Encefalopatia hepatică grad III-IV (West Haven) 2

Insuficiență de coagulare:

• INR ≥2.5 sau trombocite ≤20,000/mm³ 2

Insuficiență circulatorie:

• Necesitatea vasopresoare 2

Insuficiență respiratorie:

• PaO₂/FiO₂ ≤200 sau SpO₂/FiO₂ ≤214 2

Gradarea ACLF

Sistemul de clasificare european: 2

• ACLF Grad 1a: Insuficiență renală izolată
• ACLF Grad 1b: Insuficiență de organ non-renală unică + creatinină 1.5-1.9 mg/dL și/sau encefalopatia hepatică grad 1-2
• ACLF Grad 2: Două insuficiențe de organ
• ACLF Grad 3: Trei sau mai multe insuficiențe de organ (mortalitate la 28 zile ~78%) 2

Protocol de Evaluare Inițială Obligatorie

La toți pacienții cu suspiciune de ACLF se efectuează: 1

Evaluare Clinică

• Semne vitale complete (tensiune arterială sistolică/diastolică, temperatură centrală, frecvență cardiacă și respiratorie, nivel de conștiență) 1
• Căutarea consumului excesiv de alcool 1
• Simptome clinice de infecție (febră, frisoane, durere abdominală, simptome urinare sau respiratorii) 1
• Hemoragie exteriorizată 1
• Medicamente care cauzează encefalopatia sau IRA 1

Analize de Laborator Obligatorii

• Hemoleucogramă completă 1
• Biochimie sanguină: creatinină serică, sodiu și potasiu seric, proteină C reactivă, procalcitonină, bilirubină serică, AST, ALT, fosfatază alcalină, GGT, INR 1
• Markeri virali: ARN VHC, AgHBs, ADN VHB, ARN VHE 1

Investigații Paraclinice Obligatorii

• Paracenteză diagnostică 1
• Radiografie toracică 1
• Analiză de urină 1
• Culturi: sânge, lichid ascitic, urină, frotiu rectal și nazal 1
• Ecografie abdominală inclusiv renală 1

Identificarea Factorilor Precipitanți

Factorii precipitanți comuni care trebuie căutați sistematic: 1

• Infecție bacteriană dovedită
• Hepatită alcoolică severă
• Reactivare hepatită B (mai frecvent în Asia)
• Hemoragie gastrointestinală cu șoc
• Leziune cerebrală sau renală indusă de medicamente

Dacă niciunul dintre factorii comuni nu este identificat, se impune evaluare extinsă pentru precipitanți rari sau foarte rari. 1

Scoruri Prognostice

Scorul CLIF-C ACLF (cel mai precis pentru ACLF): 2

• Incorporează scorul CLIF-C Organ Failure, vârsta și numărul de leucocite 2
• Oferă acuratețe prognostică superioară față de MELD sau MELD-Na 2

Praguri critice pentru decizii clinice: 1

• CLIF-C ACLF >70 puncte la admitere sau la ziua 3: mortalitate ~90% la 90 zile 1
• ≥4 insuficiențe de organ după 3-7 zile de suport complet: mortalitate 90-100% 1

Capcane Diagnostice Importante

• Nu confundați ACLF cu decompensarea simplă a cirozei - ACLF necesită prezența insuficiențelor de organ conform criteriilor CLIF-SOFA, nu doar decompensare clinică 2
• Bilirubina izolată crescută poate fi Gilbert sau hemoliză - interpretați întotdeauna în context cu alte teste hepatice 4
• Definiția europeană necesită ciroză preexistentă - pacienții cu fibroză avansată F3 fără ciroză nu îndeplinesc criteriile EASL-CLIF, deși pot dezvolta sindrom similar 3
• ACLF este o condiție dinamică - reevaluarea la 3-7 zile este esențială pentru prognostic și decizii terapeutice 1, 5

Managementul Inițial

Toți pacienții cu ACLF necesită: 1, 2

• Internare în terapie intensivă sau unitate de îngrijiri intermediare 2
• Identificare și tratament precoce al factorilor precipitanți (infecții, sângerare GI, toxicitate medicamentoasă, reactivare virală) 2
• Monitorizare frecventă a funcției organelor (ficat, rinichi, creier, plămâni, coagulare, circulație) 3
• Evaluare precoce pentru transplant hepatic 2