What is the best approach to manage gastrointestinal bleeding and anemia in a patient with bloody stools, hemorrhoids, perianal scratching lesion, potential iron deficiency anemia, and impaired renal function, residing in an area with high Recreational Opioids (ROH) consumption?

Prise en charge du saignement gastro-intestinal et de l'anémie chez un patient avec consommation élevée d'alcool

Ce patient nécessite une investigation gastro-intestinale bidirectionnelle complète (endoscopie haute et colonoscopie) malgré la présence d'hémorroïdes, car les hémorroïdes seules ne doivent pas être acceptées comme cause unique de l'anémie ferriprive sans investigation complète. 1, 2

Évaluation diagnostique prioritaire

Investigation endoscopique obligatoire

• Effectuer une endoscopie haute (œsophagogastroduodénoscopie) en premier, qui révèle une cause dans 30-50% des cas d'anémie ferriprive 1, 2
• Prélever des biopsies du grêle proximal systématiquement lors de l'endoscopie haute, car 2-3% des patients avec anémie ferriprive ont une maladie cœliaque 1, 2
• Procéder à une colonoscopie même si l'endoscopie haute révèle une lésion, car une pathologie double (lésions dans le tractus supérieur et inférieur) survient chez 10-15% des patients 1, 2

Éléments critiques de l'anamnèse

Chez ce patient alcoolique, rechercher spécifiquement:

• L'utilisation d'AINS ou d'aspirine, qui doit être documentée et arrêtée si possible 1
• Les symptômes de cirrhose portale (hypertension portale, gastropathie hypertensive portale) 1
• L'apport alimentaire en fer, bien qu'une carence alimentaire ne doit jamais être présumée comme cause unique 1, 2

Dépistage de la maladie cœliaque

• Effectuer une sérologie cœliaque (anticorps anti-transglutaminase tissulaire avec dosage IgA) chez tous les patients, car la maladie cœliaque représente 3-5% des cas d'anémie ferriprive 2

Pièges diagnostiques à éviter

Ne pas accepter les hémorroïdes comme diagnostic final

• Les hémorroïdes ne causent pas d'anémie isolée dans la grande majorité des cas (0,5 patients/100 000 population) 1
• L'œsophagite, les érosions et l'ulcère gastroduodénal ne doivent pas être acceptés comme cause de l'anémie ferriprive avant d'avoir complété l'investigation du tractus inférieur 1
• Le prurit périanal et les lésions de grattage sont plus souvent dus à une hygiène inadéquate, une incontinence mineure ou une dermatite périanale qu'aux hémorroïdes seules 1

Considérations spécifiques à l'alcoolisme

Chez ce patient avec consommation élevée d'alcool:

• Rechercher une gastropathie hypertensive portale si cirrhose présente, qui nécessite initialement du fer oral, puis du fer intraveineux si saignement persistant sans réponse au fer oral 1
• Envisager des bêta-bloquants non sélectifs pour traiter l'hypertension portale si gastropathie hypertensive portale confirmée sans autre source de perte sanguine chronique 1
• Exclure les varices anales (distinctes des hémorroïdes), qui ne doivent pas être traitées avec les thérapies hémorroïdaires standard 1

Traitement de l'anémie ferriprive

Supplémentation en fer

• Débuter le sulfate ferreux 200 mg une fois par jour (ou tous les deux jours pour améliorer la tolérance), car aucune formulation orale n'a d'avantage sur une autre 1
• Ajouter de la vitamine C à la supplémentation en fer oral pour améliorer l'absorption 1
• Continuer le fer pendant trois mois après correction de l'anémie pour reconstituer les réserves 1

Indications du fer intraveineux

Utiliser le fer intraveineux si: 1

• Le patient ne tolère pas le fer oral
• Les taux de ferritine ne s'améliorent pas avec un essai de fer oral
• Le patient a une condition où le fer oral ne sera probablement pas absorbé (inflammation active, malabsorption)
• Saignement persistant avec gastropathie hypertensive portale sans réponse au fer oral 1

Privilégier les formulations intraveineuses permettant de remplacer le déficit en fer en 1 ou 2 perfusions plutôt que celles nécessitant plus de 2 perfusions 1

Fonction rénale altérée

• Adapter la dose de fer intraveineux selon le statut de dialyse si insuffisance rénale chronique présente 3
• Surveiller l'hémoglobine et les indices érythrocytaires tous les trois mois pendant un an, puis après une année supplémentaire 1

Investigation supplémentaire si échec du traitement

Si l'anémie persiste malgré le traitement:

• Envisager une entéroscopie par capsule pour examiner l'intestin grêle, particulièrement si anémie transfusion-dépendante 1, 2
• Rechercher des angiodysplasies du grêle, qui peuvent nécessiter une entéroscopie profonde avec coagulation au plasma d'argon 1
• Vérifier l'observance thérapeutique, la malabsorption et les saignements occultes avant d'entreprendre des investigations plus invasives 4, 5