What is the best course of action for an elderly male patient with a history of chronic alcohol use, presenting with altered behavior, psychomotor agitation, aggression, and altered mental status, including soliloquies, wandering, and disrobing in public?

Manejo del Adulto Mayor con Agitación Psicomotriz y Antecedente de Alcoholismo Crónico

Este paciente requiere evaluación médica urgente para descartar causas orgánicas reversibles de delirium antes de atribuir los síntomas a demencia o trastorno psiquiátrico primario, seguido de manejo farmacológico cauteloso de la agitación con benzodiacepinas o antipsicóticos atípicos en dosis bajas, evitando haloperidol en adultos mayores debido al riesgo aumentado de mortalidad. 1, 2

Evaluación Inicial Prioritaria

Descartar Causas Médicas Reversibles (Enfoque DICE - Describe, Investigate, Create, Evaluate)

El primer paso crítico es investigar causas orgánicas tratables del delirium, ya que aproximadamente 25% de adultos mayores hospitalizados presentan esta condición: 1

Evaluación médica inmediata debe incluir:

• Signos vitales completos con evaluación de presión arterial ortostática 1
• Examen neurológico enfocado en neuropatías periféricas y fuerza motora proximal 1
• Búsqueda de infecciones (especialmente urinaria, respiratoria) 1
• Evaluación de dolor no expresado verbalmente 1
• Descartar constipación, deshidratación, hipoglucemia 1
• Electrocardiograma para descartar causas cardíacas 1

Estudios de laboratorio indicados:

• Biometría hemática completa con diferencial 1
• Panel metabólico completo (glucosa, electrolitos, función renal) 1
• Examen general de orina 1
• Niveles de tiamina y considerar deficiencias nutricionales 1

Evaluación del Estado de Intoxicación/Abstinencia

Caveat importante: Aunque el paciente tiene antecedente de alcoholismo crónico, la evaluación psiquiátrica NO debe retrasarse esperando niveles de alcohol si el paciente está alerta con cognición apropiada y signos vitales normales. 1 La capacidad cognitiva del paciente, no un nivel específico de alcohol, debe determinar cuándo iniciar la evaluación. 1

Monitoreo de síndrome de abstinencia alcohólica:

• Evaluar signos de abstinencia (temblor, diaforesis, taquicardia, hipertensión) 1
• Hasta 50% de pacientes con dependencia severa pueden presentar síntomas de abstinencia 3, 4
• Administrar tiamina oral a todos los pacientes; parenteral si alto riesgo 4

Revisión Exhaustiva de Medicamentos

Compilar lista completa de medicamentos (idealmente traer los frascos) buscando: 1

• Fármacos con propiedades anticolinérgicas 1
• Interacciones medicamentosas 1
• Vasodilatadores, diuréticos, antipsicóticos, sedantes/hipnóticos 1

Manejo No Farmacológico (Primera Línea)

Las técnicas de desescalación verbal y modificación ambiental deben ser la primera opción antes de considerar medicación: 5, 6

• Ambiente tranquilo, bien iluminado, con mínimos estímulos 1
• Comunicación calmada, no confrontacional 5
• Presencia de familiar conocido si es posible 1
• Evitar restricciones físicas excepto como último recurso para seguridad inmediata 1, 5
• Reorientación frecuente y suave 1

Caveat crítico: Las restricciones físicas y químicas deben limitarse solo a situaciones absolutamente necesarias para seguridad del paciente o personal. 1

Manejo Farmacológico de la Agitación Aguda

Selección de Medicamento

Para agitación leve a moderada en adulto mayor:

Primera opción - Benzodiacepinas: 1, 5

• Lorazepam 0.5-1 mg vía oral (iniciar con dosis bajas en adultos mayores) 1
• Ventaja: Efectivo para agitación, especialmente si hay componente de abstinencia alcohólica 1
• Monitorear sedación excesiva y riesgo de caídas 2

Segunda opción - Antipsicóticos atípicos (si benzodiacepinas insuficientes):

• Preferir antipsicóticos atípicos sobre haloperidol en adultos mayores 1
• Dosis bajas, titulación gradual 1

CONTRAINDICACIÓN RELATIVA - Haloperidol en adultos mayores con demencia:

• La FDA advierte explícitamente que pacientes ancianos con psicosis relacionada a demencia tratados con antipsicóticos tienen riesgo aumentado de muerte 2
• Haloperidol NO está aprobado para pacientes con psicosis relacionada a demencia 2
• Riesgo de prolongación QT, Torsades de pointes, muerte súbita 2
• Riesgo de discinesia tardía (mayor en ancianos, especialmente mujeres) 2
• Riesgo de síndrome neuroléptico maligno 2
• Riesgo aumentado de caídas por somnolencia, hipotensión postural, inestabilidad motora 2

Vía de Administración

• Preferir formulaciones orales sobre intramusculares en agitación leve 5
• Evitar vía intravenosa 5
• Considerar formulaciones inhaladas si disponibles 5

Abordaje del Trastorno por Uso de Alcohol Subyacente

Intervenciones Psicosociales (Tratamiento de Primera Línea)

Una vez estabilizada la agitación aguda, implementar:

• Intervenciones motivacionales breves usando modelo FRAMES (Feedback, Responsibility, Advice, Menu, Empathy, Self-efficacy) 3, 4, 7
• Referencia activa a Alcohólicos Anónimos (tasas de abstinencia de 50% al año) 3, 4
• Terapia cognitivo-conductual 3, 4
• Involucrar a familiares en el tratamiento 7

Farmacoterapia para Prevención de Recaídas

Para pacientes sin enfermedad hepática avanzada:

• Naltrexona 50 mg diarios (reduce días de consumo excesivo hasta 30%) 3, 4, 8
• Acamprosato (mantiene abstinencia, tasas de 60% al año) 3, 8
• Gabapentina (reduce días de consumo excesivo) 8

Para pacientes con enfermedad hepática avanzada:

• Baclofeno es seguro y efectivo en enfermedad hepática alcohólica avanzada 1, 4
• Evitar naltrexona por hepatotoxicidad 1

Evitar:

• Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (sin evidencia de beneficio, pueden empeorar resultados relacionados con alcohol) 4
• Disulfirám tiene poca evidencia fuera de entornos supervisados 8

Seguimiento y Monitoreo

• Seguimiento cada 1-3 meses para evaluar progreso 3, 4
• Reevaluar necesidad de antipsicóticos periódicamente (usar menor dosis y menor duración posible) 2
• Monitorear síntomas psiquiátricos, uso de sustancias, adherencia a medicamentos 7
• Evaluación de riesgo de caídas en cada visita si continúa con antipsicóticos 2
• Tasa de recaída alcanza 50% al año, requiriendo seguimiento estrecho 3, 4

Consideraciones Especiales

Distinguir delirium vs demencia: 1

• Delirium: inicio agudo, curso fluctuante, atención alterada, conciencia alterada
• Demencia: inicio insidioso, curso constante, atención generalmente preservada (excepto en demencia avanzada)

Tamizaje cognitivo formal: Usar instrumentos validados para establecer línea basal y detectar deterioro cognitivo no diagnosticado previamente. 1

Evaluación de seguridad antes del alta: Realizar prueba "levántate y anda" - pacientes que no pueden levantarse de la cama, girar y caminar establemente no deben ser dados de alta. 1