What is the treatment for a patient with Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF)?

Tratamentul Insuficienței Hepatice Acute-pe-Cronice (ACLF)

Nu există un tratament specific eficient pentru ACLF în afară de terapia antivirală pentru reactivarea hepatitei B; managementul se bazează pe suport de organ, tratarea factorilor precipitanți și evaluarea urgentă pentru transplant hepatic. 1

Principii Fundamentale de Management

Internare și Monitorizare

• Pacienții cu ACLF trebuie internați ideal în unități de terapie intensivă sau intermediară, cu decizia individualizată în funcție de vârstă și comorbidități 1
• Referirea precoce la un centru de transplant este obligatorie pentru toți pacienții cu ACLF, deoarece evoluția rapidă poate face transplantul imposibil dacă se întârzie 1, 2
• Funcția organelor (ficat, rinichi, creier, plămâni, coagulare, circulație) trebuie monitorizată frecvent și atent, deoarece ACLF este o condiție dinamică 1

Identificarea și Tratarea Factorilor Precipitanți

Identificarea și tratamentul precoce al factorilor precipitanți - în special infecțiile bacteriene - sunt cruciale pentru supraviețuire, deși acest tratament poate să nu prevină progresia ACLF la toți pacienții 1, 2

• Antibioticele empirice cu spectru larg trebuie administrate imediat pacienților cu encefalopatie hepatică în agravare sau criterii SIRS, fără a aștepta rezultatele culturilor 2, 3
• Mențineți un grad ridicat de suspiciune pentru sepsis chiar și fără febră, deoarece febra este adesea absentă la pacienții cirotici cu infecție 2
• Infecțiile bacteriene (peritonită bacteriană spontană, infecții urinare, infecții cutanate) sunt cele mai frecvente cauze precipitante 2
• Alte cauze precipitante includ: consumul activ de alcool cu hepatită alcoolică suprapusă, sângerare gastrointestinală, reactivarea hepatitei B, toxicitate medicamentoasă 1, 2, 3

Suport de Organ Specific

Management Renal - Sindromul Hepatorenal (HRS-AKI)

Pentru HRS-AKI stadiul 2 sau mai mare, inițiați vasoconstrictoare (terlipressin 0,5-2,0 mg IV la 6 ore sau norepinefrină) plus albumină (20-40 g/zi) după întreruperea diureticelor și resuscitare volemică cu albumină IV 1 g/kg (maxim 100 g/zi) timp de 48 ore 2, 3

• Insuficiența renală este cea mai frecventă insuficiență de organ extrahepatică în ACLF, apărând la 29-75% dintre pacienți 1
• Terlipressin trebuie administrat cu precauție la pacienții cu ACLF-3 datorită riscului crescut de insuficiență respiratorie 4, 5
• Nu inițiați terlipressin la pacienții cu hipoxie (SpO2 <90%) până când nivelurile de oxigenare se îmbunătățesc 4
• Monitorizați continuu saturația de oxigen folosind pulsoximetrie și întrerupeți terlipressin dacă SpO2 scade sub 90% 4
• Evitați utilizarea la pacienții cu supraîncărcare volemică sau ACLF grad 3 datorită riscului semnificativ de insuficiență respiratorie 4
• Terapia de substituție renală este indicată pentru creatinină >440 mmol/L sau supraîncărcare volemică refractară 3

Management Respirator

Pentru insuficiența respiratorie hipoxemică acută, luați în considerare canula nazală cu flux înalt (HFNC) cu monitorizare atentă pentru escaladare la ventilație mecanică invazivă dacă apare tahipnee sau hipoxemie refractară 1, 2

• Investigați și tratați comorbiditățile pulmonare legate de ciroză (hidrotorax, ascită, sindrom hepatopulmonar) 1
• La pacienții cu compromis respirator legat de hidrotorax sau ascită tensionată, se recomandă toracenteză/paracenteză terapeutică 1

Pentru pacienții cu ACLF care necesită ventilație mecanică pentru leziune pulmonară acută (ALI), se recomandă o strategie de protecție pulmonară cu volum tidal scăzut (6 mL/kg greutate corporală previzibilă) și presiune de platou scăzută (<30 cm H2O) 1

• În timpul ventilației mecanice pentru ALI ușoară (PaO2/FiO2 200-300 mm Hg), trebuie luată în considerare o strategie PEEP scăzută (<10 cm H2O) pentru a minimiza riscul de afectare a întoarcerii venoase și preîncărcării cardiace 1
• O strategie PEEP ridicată poate fi necesară în ALI moderat-sever (PaO2/FiO2 <200 mm Hg), cu monitorizare atentă pentru efecte hemodinamice secundare 1

Suport Hemodinamic

Norepinefrina este vasopresorul de primă linie pentru hipotensiunea persistentă după resuscitarea cu fluide, cu cristaloide ca fluid inițial de alegere 2

• Monitorizați continuu funcția hemodinamică și evitați expansiunea volemică excesivă care agravează funcția organelor 2
• Utilizați vasopresoare pentru presiunea arterială medie <70 mmHg în ciuda resuscitării cu fluide 3

Management Encefalopatie Hepatică

Tratați encefalopatie hepatică cu lactuloză (orală sau rectală) sau polietilenglicol dacă ileusul/distensiunea abdominală reprezintă o preocupare 2, 3

• Luați în considerare internarea la terapie intensivă pentru encefalopatie grad 3-4 2
• Mențineți sodiul seric la 140-145 mmol/L pentru a preveni edemul cerebral 2

Management Coagulare

NU corectați de rutină anomaliile de coagulare decât dacă este prezentă sângerarea activă, deoarece administrarea factorilor de coagulare poate agrava rezultatele 2, 3

• Restricționați transfuziile de plasmă proaspătă congelată și trombocite la cazurile de hemoragie activă 2
• Transfuzia profilactică de produse sanguine nu este recomandată, deoarece poate masca monitorizarea progresiei bolii 3

Tratamente Specifice

Terapie Antivirală pentru Hepatita B Cronică

Administrarea de analogi nucleozidici (tenofovir, entecavir) trebuie instituită cât mai curând posibil la pacienții cu ACLF datorită infecției cu VHB 1

• Reactivarea hepatitei B este o cauză foarte frecventă de ACLF în anumite zone ale lumii, în special în Asia de sud-vest 1
• Tratamentul cu lamivudină, tenofovir sau entecavir este asociat cu inhibarea replicării VHB, îmbunătățirea funcției hepatice și supraviețuire mai mare 1

Sisteme de Suport Hepatic Extracorporeal

Sistemele de suport hepatic extracorporeal (MARS, Prometheus) nu îmbunătățesc supraviețuirea pacienților cu ACLF și nu ar trebui recomandate în această indicație 1

• Schimbul de plasmă NU este recomandat pentru managementul de rutină al ACLF în afara studiilor de cercetare, în ciuda datelor emergente care arată un potențial beneficiu 2, 6
• EASL recomandă explicit împotriva schimbului de plasmă de rutină pentru ACLF 2, 6

Transplant Hepatic

Referirea precoce la un centru de transplant hepatic pentru evaluare imediată este obligatorie pentru toți pacienții cu ACLF, deoarece transplantul este tratamentul definitiv 1, 2, 3

• Pacienții cu ACLF-2 sau ACLF-3 necesită evaluare urgentă pentru transplant 2
• Rata de supraviețuire la 1 an pentru pacienții cu ACLF care primesc transplant precoce este de 78%, comparativ cu <10% fără transplant 3
• Rata de supraviețuire la 5 ani pentru adulți după transplant hepatic este de 83-92% 3
• Evaluarea precoce poate fi critică pentru asigurarea rezultatelor acceptabile 1
• Reacțiile adverse legate de TERLIVAZ (insuficiență respiratorie, ischemie) pot face un pacient ineligibil pentru transplant hepatic 4

Evaluare Prognostică și Futilitate

Reevaluarea gradului ACLF la 3-7 zile poate prezice rezultatul, cu îmbunătățirea funcției organelor indicând potențial de recuperare, iar insuficiența multi-organ în agravare sau stabilă indicând necesitatea transplantului urgent 3

• În studiul Canonic, mortalitatea la 28 și 90 de zile a pacienților cu patru sau mai multe insuficiențe de organ la zilele 3-7 după diagnosticul ACLF-3 a fost de 90% și respectiv 100%, și 100% la pacienții cu scor CLIF-C ACLF >64 1
• Retragerea suportului intensiv de îngrijire poate fi sugerată la pacienții care nu sunt candidați pentru transplant hepatic, cu patru sau mai multe insuficiențe de organ după o săptămână de tratament intensiv adecvat 1
• Scorul CLIF-C ACLF >70 la internare sau la ziua 3 a fost asociat cu aproximativ 90% mortalitate la 90 de zile 1
• Prognosticul post-externare fără transplant este sumbru, cu supraviețuire la 1 an <25%, și toți supraviețuitorii ar trebui trimiși la centre de transplant 3

Capcane Clinice de Evitat

• Nu întârziați antibioticele în așteptarea culturilor 3
• Nu administrați produse sanguine profilactice 3
• Nu întârziați evaluarea pentru transplant 3
• Nu presupuneți că leucopenia necesită factori de creștere 3
• Nu continuați corticosteroizii peste 2 săptămâni în hepatita autoimună fără îmbunătățire 3
• Nu treceți cu vederea infecțiile fungice 3