Managementul Encefalopatiei Hepatice la Pacientul cu Ciroză
Lactuloza este tratamentul de primă linie pentru encefalopatia hepatică manifestă la pacienții cu ciroză, cu obiectivul de a produce 2-3 scaune moi pe zi, iar rifaximina trebuie adăugată pentru prevenirea secundară după un episod de encefalopatie manifestă. 1, 2, 3
Abordare Terapeutică în Patru Pași
Managementul encefalopatiei hepatice necesită o abordare structurată și simultană 1:
Inițierea îngrijirii pentru pacienții cu alterarea conștiinței - Pacienții cu grade avansate (grad III-IV) care nu pot proteja calea aeriană necesită intubație traheală și monitorizare în terapie intensivă 1, 3
Excluderea cauzelor alternative de alterare a statusului mental - Hemoragie intracraniană, infecții, sevraj alcoolic, tulburări metabolice și leziuni cerebrale structurale trebuie excluse prin CT cerebral și evaluare clinică 1, 2, 3
Identificarea și corectarea factorilor precipitanți - Aproximativ 90% dintre pacienți pot fi tratați doar prin corectarea factorului precipitant, ceea ce rămâne piatra de temelie a managementului 1, 3
Inițierea tratamentului empiric specific - Lactuloza trebuie administrată imediat, fără întârziere 1, 3
Factori Precipitanți Esențiali de Corectat
Infecții și Sângerare Digestivă
- Profilaxia antibiotică este obligatorie la pacienții cu sângerare digestivă acută: ceftriaxonă 1g/24h timp de 7 zile la pacienții cu ciroză decompensată sau norfloxacină 400mg de 2 ori/zi la ceilalți 1
- Infecțiile bacteriene sunt prezente la 20% dintre pacienți la momentul sângerării și cresc riscul de eșec hemostatic și deces 1
Hiponatremie
- Hiponatremia sub 130 mmol/L este factor de risc independent pentru encefalopatia hepatică și se asociază cu non-răspuns la lactuloză 1
- Monitorizarea strictă a electroliților și ajustarea precoce a dozei de diuretice pentru menținerea sodiului >135 mmol/L (sau minim >130 mmol/L) este esențială 1
Medicamente de Evitat
- Inhibitorii pompei de protoni trebuie reevaluați sistematic și întrerupți în absența unei indicații formale, deoarece cresc incidența encefalopatiei hepatice prin disbioza intestinală 1
- Benzodiazepinele sunt contraindicate la pacienții cu ciroză decompensată 1
- Medicamentele nefrotoxice (aminoglicozide, AINS), beta-blocantele și vasodilatatoarele trebuie evitate 1
Tratament Farmacologic Specific
Lactuloza - Tratament de Primă Linie
Doza și administrare: 4
- Oral: 30-45 mL (20-30g) de 3-4 ori/zi, ajustată pentru a produce 2-3 scaune moi zilnic 1, 3, 4
- În faza inițială acută: doze orare de 30-45 mL până la obținerea efectului laxativ 4
- Prin sondă nazogastrică: la pacienții care nu pot înghiți sau au risc de aspirație 1
- Clismă de retenție: 300 mL lactuloză + 700 mL apă/ser fiziologic, reținută 30-60 minute, repetată la 4-6 ore la pacienții în comă sau când administrarea orală nu este posibilă 4
Eficacitate și beneficii:
- Reduce nivelurile de amoniu sanguin cu 25-50% și îmbunătățește statusul mental la aproximativ 75% dintre pacienți 4
- Demonstrează beneficiu în rezoluția encefalopatiei hepatice manifeste și reducerea mortalității 2, 3
- Îmbunătățește testarea psihometrică chiar și la pacienții cu encefalopatia subclinică 5
Precauții importante:
- Utilizarea excesivă poate cauza distensie abdominală, ilius, deshidratare, hipernatremie și risc de aspirație 2, 3
- Lipsa efectului trebuie să determine căutarea factorilor precipitanți nerecunoscuți sau a cauzelor alternative 1, 3
- Un nivel normal de amoniu trebuie să determine reevaluarea diagnosticului 1, 3
Rifaximina - Terapie Adjuvantă
Indicații și doze:
- Prevenție secundară: rifaximină 550 mg de 2 ori/zi adăugată la lactuloză după un episod de encefalopatia manifestă 1, 2, 3
- Reduce riscul de recurență cu 58% comparativ cu placebo 1, 3, 6
- Îmbunătățește calitatea vieții și reduce riscul de rehospitalizare 3
- Poate fi continuată pe termen lung (>24 luni) cu profil bun de siguranță 1, 3
Când NU se folosește rifaximina:
- Nu este recomandată pentru profilaxie primară la pacienții cu ciroză decompensată fără episod anterior de encefalopatia hepatică 1, 2, 3
- Nu ca monoterapie pentru tratamentul inițial al encefalopatiei manifeste 3
Opțiuni Alternative și Complementare
Polietilen Glicol (PEG)
- PEG 280g în 4 litri de apă ca doză unică în 30-120 minute plus lactuloză poate îmbunătăți scorul HESA la 24 ore mai eficient decât lactuloza singură (p=0.04) 7
- Un studiu randomizat a demonstrat că PEG a dus la rezoluție mai rapidă (1 zi vs 2 zile) și îmbunătățire superioară a scorului HESA comparativ cu lactuloza standard (p=0.002) 8
- Reduce durata spitalizării, în special la femei 7
Alte Terapii Menționate în Ghiduri
- Aminoacizi cu lanț ramificat (BCAA) orali, L-ornitină L-aspartat (LOLA) intravenos și probiotice au fost utilizate, dar dovezile sunt mai limitate 1
- Neomicina poate fi rezervată pentru pacienții care răspund slab la dizaharide, dar necesită monitorizare renală, neurologică și otologică atentă 9
Strategii de Prevenție
Profilaxie Primară
- Nu este necesară în general, cu excepția pacienților cu risc înalt cunoscut de a dezvolta encefalopatia hepatică 1
- Lactuloza poate fi utilizată pentru profilaxie primară la pacienții cu sângerare digestivă superioară 1, 3
Profilaxie Secundară (După un Episod)
- Obligatorie după un episod de encefalopatia manifestă 1
- Lactuloză sau lactitol în doze de menținere pentru a produce 2-3 scaune moi zilnic 1, 3
- Adăugarea rifaximinei 550 mg de 2 ori/zi dacă prevenția cu dizaharide eșuează 1, 3
Considerații Speciale și Capcane Comune
Monitorizare și Evaluare
- Nu vă bazați exclusiv pe nivelurile de amoniu pentru diagnostic sau monitorizare - un nivel crescut de amoniu singur nu adaugă valoare diagnostică, de stadializare sau prognostică 1, 3
- Evaluări neurologice frecvente pentru semne de hipertensiune intracraniană la pacienții cu grade avanzate 1
- Poziționarea capului la 30 de grade și evitarea stimulării pacientului 1
Când să Considerați Transplantul Hepatic
- Encefalopatia hepatică recurentă și intractabilă împreună cu insuficiență hepatică reprezintă indicație pentru transplant hepatic 1, 3
Sedarea și Convulsiile
- Evitați sedarea dacă este posibil; agitația necontrolabilă poate fi tratată cu benzodiazepine cu acțiune scurtă în doze mici 1
- Propofol poate fi utilizat după intubație, dar în doze mici datorită timpului de înjumătățire prelungit în insuficiența hepatică 1
- Convulsiile trebuie controlate cu fenitoină, evitând benzodiazepinele datorită clearance-ului întârziat 1