Przyczyny lokalnego objawu otrzewnowego w lewym dole biodrowym u mężczyzny
U mężczyzny z lokalnym objawem otrzewnowym w lewym dole biodrowym należy przede wszystkim podejrzewać uchyłkowatość esicy (diverticulitis), a następnie rozważyć skręt esicy (sigmoid volvulus), perforację jelita grubego, niedokrwienie jelit oraz rzadsze przyczyny takie jak zapalenie wyrostka omentum (epiploic appendagitis) lub ropień mięśnia lędźwiowo-biodrowego. 1
Najczęstsze przyczyny
Uchyłkowatość esicy (Diverticulitis)
- Jest to najczęstsza przyczyna infekcji i objawów otrzewnowych w lewym dole biodrowym u starszych pacjentów 1
- Prezentuje się bólem brzucha, tkliwością miejscową, gorączką i podwyższonymi parametrami zapalnym (leukocytoza, CRP) 2, 3
- TK z kontrastem dożylnym jest badaniem z wyboru, wykazującym pogrubienie ściany jelita, zapalenie tkanki tłuszczowej okołoodbytniczej, ewentualnie ropnie lub perforację 2, 1
Skręt esicy (Sigmoid Volvulus)
- Charakterystyczna prezentacja obejmuje ból brzucha, zaparcie i wymioty (późny objaw) 4
- Kluczowym objawem klinicznym jest asymetryczne wzdęcie brzucha z pustką w lewym dole biodrowym - ten objaw jest patognomoniczny dla skrętu esicy 4, 5
- Badanie per rectum często wykazuje pustą ampułę odbytnicy 4
- Dodatnia wartość predykcyjna pustki w lewym dole biodrowym wynosi 100% dla skrętu esicy 5
- RTG brzucha pokazuje klasyczny objaw "ziarna kawy" 4
- Ważne: brak objawów otrzewnowych nie wyklucza niedokrwienia jelita 4
Perforacja jelita grubego
- Prezentuje się ostrym bólem brzucha, objawami otrzewnowymi (sztywność powłok, objaw Blumberga) i objawami wstrząsu 2, 3
- Może wystąpić w przebiegu uchyłkowatości, nowotworu lub jatrogenne (np. po kolonoskopii) 4
- Wolne powietrze w jamie otrzewnej widoczne w TK (czulsze niż RTG) 4, 2
- Pacjenci z rozlanymi objawami otrzewnowymi i pneumoperitoneum wymagają natychmiastowej eksploracji chirurgicznej 2
Ostre niedokrwienie jelit (Acute Mesenteric Ischemia)
- Prezentuje się silnym bólem brzucha nieproporcjonalnym do badania fizykalnego we wczesnym stadium 4, 6
- Objawy otrzewnowe pojawiają się później, gdy dochodzi do martwicy jelita 4
- Kwasica metaboliczna, podwyższony poziom mleczanów i hiperkaliemia sugerują zawał jelita 4
- Obecność jawnego zapalenia otrzewnej wymaga natychmiastowej laparotomii 4
Rzadsze przyczyny
Zapalenie wyrostka omentum (Epiploic Appendagitis)
Ropień mięśnia lędźwiowo-biodrowego
- Może manifestować się bólem i tkliwością w lewym dole biodrowym 1
- Wymaga obrazowania TK dla potwierdzenia 1
Zapalenie nerki lub ropień nerki
Algorytm diagnostyczny
Ocena wstępna
- Badanie fizykalne powinno obejmować: ocenę sztywności powłok brzusznych (silnie sugeruje zapalenie otrzewnej), objaw Blumberga, wzdęcie brzucha, osłuchiwanie perystaltyki, badanie per rectum, ocenę pustki w lewym dole biodrowym (patognomoniczne dla skrętu esicy) 4, 2, 3, 6
- Badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem (leukocytoza z przesunięciem w lewo), CRP, mleczany, gazometria, kreatynina 4, 2
Obrazowanie
- Pacjenci z jawnymi objawami rozlanego zapalenia otrzewnej wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej bez dalszej diagnostyki obrazowej 2
- U stabilnych hemodynamicznie pacjentów TK z kontrastem jest badaniem z wyboru (czułość i swoistość >90%) 2, 6, 1
- RTG brzucha może wykazać wolne powietrze lub objaw "ziarna kawy" w skręcie esicy, ale ma niższą czułość niż TK 4, 2
- USG może być pomocne jako badanie pierwszego rzutu, szczególnie w ograniczonych zasobach 6, 1
- TK z podwójnym kontrastem (dożylnym i doodbytniczym) może pomóc w określeniu możliwości leczenia zachowawczego w przypadkach z miejscowymi objawami otrzewnowymi 4, 2
Leczenie - kluczowe zasady
Natychmiastowa interwencja chirurgiczna
- Rozlane zapalenie otrzewnej wymaga pilnej operacji, nawet jeśli trwają działania resuscytacyjne 2
- Niestabilność hemodynamiczna z wstrząsem krwotocznym wymaga natychmiastowej operacji 2
- Obecność pneumoperitoneum z wolnym płynem w jamie otrzewnej wymaga eksploracji chirurgicznej 2
Leczenie zachowawcze
- Możliwe u wyselekcjonowanych pacjentów stabilnych hemodynamicznie, z miejscowym bólem, wolnym powietrzem bez rozlanego płynu, bez gorączki 4, 2
- Wymaga monitorowania klinicznego i obrazowego co 3-6 godzin, diety zerowej, płynoterapii dożylnej i antybiotyków szerokospektralnych 4, 2
- U pacjentów stabilnych bez niewydolności narządowej interwencja może być opóźniona do 24 godzin przy odpowiedniej antybiotykoterapii i ścisłym monitorowaniu 2
Antybiotykoterapia
- Należy rozpocząć natychmiast po rozpoznaniu lub podejrzeniu zakażenia wewnątrzbrzusznego 2
- U pacjentów z wstrząsem septycznym: Meropenem 1g co 6h we wlewie przedłużonym lub ciągłym 2
- Przy nieadekwatnej kontroli źródła: Ertapenem 1g co 24h lub Erawacyklina 1mg/kg co 12h 2
Pułapki kliniczne
- Opóźnienie diagnozy powyżej 24 godzin znacząco zwiększa śmiertelność i potrzebę bardziej inwazyjnego leczenia 6
- Brak objawów otrzewnowych nie wyklucza niedokrwienia jelita 4
- Objawy otrzewnowe mogą rozwijać się przez wiele godzin, szczególnie w urazie jelita cienkiego 6
- Klasyczna prezentacja "bólu nieproporcjonalnego do badania fizykalnego" może występować we wczesnym zapaleniu otrzewnej, utrudniając diagnozę 6