Indicaciones de Profilaxis con Trimetoprima-Sulfametoxazol en Pacientes Oncológicos
El trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) está indicado como profilaxis de primera línea en pacientes oncológicos con alto riesgo de neumonía por Pneumocystis jirovecii (PJP) y en aquellos con neutropenia profunda y prolongada esperada. 1
Indicaciones Específicas para Profilaxis contra PJP
Pacientes de Alto Riesgo (Categoría 1)
TMP-SMX es el agente preferido para las siguientes poblaciones 1:
- Trasplante alogénico de células hematopoyéticas: Iniciar profilaxis y continuar por al menos 6 meses y mientras reciban terapia inmunosupresora 1
- Leucemia linfoblástica aguda (LLA): Durante toda la terapia antileucémica 1
- Enfermedad de injerto contra huésped (GVHD): Especialmente en pacientes con GVHD crónica que reciben inmunosupresión 1
Pacientes que Deben Considerarse para Profilaxis (Categoría 2B)
- Pacientes que reciben inhibidores de fosfatidilinositol-3-quinasa selectos (copanlisib, idelalisib o duvelisib) con o sin rituximab 1
- Pacientes con neoplasias que reciben corticosteroides intensivos (equivalente a ≥20 mg de prednisona diaria por ≥4 semanas) 1
- Pacientes que reciben temozolomida 1
- Receptores de análogos de purina (fludarabina, cladribina) hasta que el recuento de CD4 sea >200 células/mcL 1
- Receptores de trasplante autólogo de células hematopoyéticas hasta 3-6 meses post-trasplante 1
- Pacientes que reciben ciertos anticuerpos biespecíficos 1
Indicaciones para Profilaxis Antibacteriana
Se recomienda profilaxis con fluoroquinolonas como primera línea para neutropenia, pero TMP-SMX puede considerarse como alternativa en pacientes con intolerancia a fluoroquinolonas 1:
- Pacientes con neutropenia esperada >7 días (recuento absoluto de neutrófilos ≤500 neutrófilos/mcL o ≤1000 neutrófilos/mcL con descenso predicho a ≤500/mcL en las próximas 48 horas) 1
- Pacientes de alto riesgo con GVHD crónica: considerar penicilina Y TMP-SMX simultáneamente para cobertura contra infecciones neumocócicas y PJP 1
Dosificación
Para Profilaxis de PJP
Adultos 2:
- 1 tableta de doble concentración (800 mg sulfametoxazol/160 mg trimetoprima) diaria 2
Niños 2:
- 750 mg/m²/día de sulfametoxazol con 150 mg/m²/día de trimetoprima, dividido en dos dosis, administrado 3 días consecutivos por semana 2
- La dosis diaria total no debe exceder 1600 mg de sulfametoxazol y 320 mg de trimetoprima 2
Regímenes Alternativos Efectivos
La evidencia reciente demuestra que regímenes simplificados pueden ser efectivos 3, 4:
- Dos días no consecutivos por semana ha demostrado eficacia en niños con cáncer 3
- Un solo día por semana puede ser suficiente en niños con cáncer sometidos a quimioterapia intensiva 4
Duración de la Profilaxis
La duración varía según la población 1:
- Trasplante alogénico: Mínimo 6 meses y mientras reciban inmunosupresión 1
- LLA: Durante toda la terapia antileucémica 1
- GVHD crónica: Hasta que se discontinúe la terapia inmunosupresora 1
- Análogos de purina: Hasta que CD4 >200 células/mcL 1
- Trasplante autólogo: 3-6 meses post-trasplante 1
- Corticosteroides: Mientras reciban ≥20 mg de prednisona diaria o equivalente por ≥4 semanas 1
Alternativas en Caso de Intolerancia
Si el paciente no tolera TMP-SMX, las alternativas incluyen 1, 5:
- Atovaquona 1500 mg diaria (debe tomarse con alimentos) 5, 6
- Dapsona 100 mg diaria (verificar niveles de G6PD antes de iniciar; monitorear metahemoglobinemia) 1, 5
- Pentamidina aerosolizada 300 mg mensual vía nebulizador Respirgard II 5
Advertencia crítica: Todos los agentes alternativos son menos efectivos que TMP-SMX 5, 6. TMP-SMX ofrece protección adicional contra toxoplasmosis, nocardiosis y listeriosis que los agentes alternativos no proporcionan 1, 5.
Consideraciones Especiales
Evaluación de Alergia
Muchos pacientes etiquetados como "alérgicos" a TMP-SMX no son verdaderamente alérgicos 7:
- Considerar evaluación alergológica formal y desensibilización cuando sea apropiado 7
- La remoción de la etiqueta de alergia permite el uso del agente más efectivo 7
Ajuste en Insuficiencia Renal
Para pacientes con función renal alterada 2:
- Depuración de creatinina >30 mL/min: Régimen estándar 2
- Depuración de creatinina 15-30 mL/min: Reducir dosis a la mitad 2
- Depuración de creatinina <15 mL/min: No se recomienda el uso 2
Monitoreo
Durante la terapia prolongada, monitorear 8:
- Hemograma completo con diferencial al inicio y mensualmente 5
- Función renal y enzimas hepáticas 8
- Asegurar ingesta adecuada de líquidos para prevenir cristaluria 8
Eficacia Demostrada
La profilaxis con TMP-SMX reduce el riesgo de PJP en 85% (RR 0.15, IC 95% 0.04-0.62) 9. Con una tasa de eventos de 6.2% en grupos control, el número necesario a tratar es 19 pacientes para prevenir un caso de PJP 9. La mortalidad relacionada con PJP también se reduce significativamente (RR 0.17, IC 95% 0.03-0.94) 9.