What are the immediate treatments for a patient with symptomatic hyperkalemia?

Soluciones Polarizantes para Hiperkalemia

Las soluciones polarizantes (insulina con glucosa) son un tratamiento de segunda línea esencial para hiperkalemia, administrándose después de la estabilización de la membrana cardíaca con calcio, con el objetivo de desplazar el potasio hacia el interior de las células en 15-30 minutos.

Protocolo de Administración de Insulina con Glucosa

Dosis Estándar

• La American Heart Association recomienda administrar 10 unidades de insulina regular IV con 25g de glucosa (50 mL de dextrosa al 50%) durante 15-30 minutos para desplazar el potasio hacia las células 1
• El inicio de acción ocurre dentro de 15-30 minutos y la duración del efecto es de 4-6 horas 1, 2
• La reducción esperada del potasio sérico es aproximadamente 0.5-1.0 mEq/L 1

Consideraciones Críticas de Dosificación

• Nunca administrar insulina sin glucosa—la hipoglucemia puede ser mortal 2, 3
• Verificar que los niveles de potasio no estén por debajo de 3.3 mEq/L antes de administrar insulina 1
• Para pacientes pediátricos, la American Academy of Pediatrics recomienda usar dextrosa a 200 mg/kg como D10W 1

Monitoreo Durante el Tratamiento

• La European Society of Cardiology recomienda monitorear los niveles de potasio cada 2-4 horas después de la administración inicial para detectar hiperkalemia de rebote 1
• Los pacientes con glucosa basal baja, sin antecedentes de diabetes mellitus, sexo femenino y función renal alterada tienen mayor riesgo de hipoglucemia 1
• Monitorear glucosa sérica durante y después de la administración para prevenir hipoglucemia 1

Algoritmo de Tratamiento Completo para Hiperkalemia

Paso 1: Estabilización de Membrana Cardíaca (Efecto Inmediato)

• Administrar cloruro de calcio 10%: 5-10 mL IV durante 2-5 minutos (preferido) o gluconato de calcio 10%: 15-30 mL IV durante 2-5 minutos 1, 2
• El efecto comienza en 1-3 minutos pero es temporal (30-60 minutos) 1, 2
• El calcio NO reduce el potasio sérico—solo protege contra arritmias 1, 2

Paso 2: Desplazamiento de Potasio hacia las Células (Efecto en 15-30 Minutos)

• Insulina con glucosa: 10 unidades de insulina regular IV + 25g de glucosa (50 mL D50W) durante 15-30 minutos 1, 2
• Albuterol nebulizado: 10-20 mg durante 15 minutos como terapia adyuvante 1, 2
• Bicarbonato de sodio: 50 mEq IV durante 5 minutos SOLO si hay acidosis metabólica presente (pH <7.35, bicarbonato <22 mEq/L) 1, 2, 3

Paso 3: Eliminación de Potasio del Cuerpo (Efecto a Largo Plazo)

• Diuréticos de asa (furosemida 40-80 mg IV) para aumentar la excreción renal de potasio si hay función renal adecuada 1, 2
• Agentes quelantes de potasio más nuevos (patiromer o ciclosilicato de circonio y sodio) son preferidos sobre las resinas tradicionales 1, 2, 3
• La hemodiálisis es el método más efectivo para hiperkalemia severa, especialmente en insuficiencia renal 1, 2, 3

Dosis Repetidas de Insulina

Protocolo para Hiperkalemia Persistente

• La European Society of Cardiology recomienda que la insulina IV puede repetirse cada 4-6 horas según sea necesario en casos de hiperkalemia severa 1
• Monitorear cuidadosamente los niveles de potasio y glucosa séricos para evitar hipoglucemia 1
• Si la hiperkalemia persiste o recurre después de 4-6 horas, la dosis de insulina con glucosa puede repetirse 1

Consideraciones para Administración Repetida

• Verificar que el potasio no esté por debajo de 3.3 mEq/L antes de cada dosis 1
• Para pacientes con acidosis metabólica concomitante, considerar administrar bicarbonato de sodio además de insulina 1
• Los pacientes con hiperkalemia inicial severa (>6.5 mEq/L) requieren monitoreo más frecuente (cada 2-4 horas inicialmente) debido al mayor riesgo de hiperkalemia de rebote 3

Trampas Comunes a Evitar

Errores Críticos en el Manejo

• No retrasar el tratamiento mientras se espera la confirmación de laboratorio repetida si hay cambios en el ECG—los cambios en el ECG indican necesidad urgente independientemente del valor exacto de potasio 2, 3
• No confiar solo en el calcio—es una medida temporal únicamente, y no iniciar terapias concurrentes para reducir el potasio resultará en arritmias potencialmente mortales recurrentes dentro de 30-60 minutos 2, 3
• No usar bicarbonato de sodio sin acidosis metabólica—es ineficaz y pierde tiempo 2, 3
• Recordar que el calcio, la insulina y los beta-agonistas NO eliminan el potasio del cuerpo—solo temporalizan 2, 3

Prevención de Hiperkalemia de Rebote

• La European Society of Cardiology señala que las medidas temporales (insulina/glucosa y albuterol) proporcionan solo efectos transitorios (1-4 horas), y puede ocurrir hiperkalemia de rebote después de 2 horas 1
• Iniciar agentes reductores de potasio lo antes posible para prevenir el rebote 1, 2
• Monitorear los niveles de potasio de cerca durante el tratamiento para evitar la sobrecorrección e hipocalemia 1

Manejo de Medicamentos Contribuyentes

Revisión de Medicamentos

• La European Society of Cardiology recomienda revisar y ajustar medicamentos que pueden contribuir a la hiperkalemia: inhibidores de la ECA, ARA II, ARM, AINE y betabloqueantes 1, 3
• Para pacientes con enfermedad cardiovascular o ERC proteinúrica, NO discontinuar permanentemente los inhibidores del SRAA—usar agentes quelantes de potasio para mantener estos medicamentos que salvan vidas 1, 2, 3
• Reducir o suspender temporalmente los inhibidores del SRAA si el potasio >6.5 mEq/L, luego reiniciar a dosis más baja una vez que el potasio <5.0 mEq/L con terapia concurrente de quelante de potasio 1, 3