Tratamentul Fistulei Esotraheal
Pentru fistulele esotraheal benigne, repararea chirurgicală directă cu închiderea defectului esofagian și traheal, întărită cu țesut vascularizat (lambou muscular), reprezintă tratamentul de elecție, în timp ce pentru fistulele maligne, stentarea esofagiană cu stenturi metalice auto-expandabile (SEMS) este abordarea paliativă standard. 1, 2
Evaluare Diagnostică Inițială
Imagistica CT cu esofagografie CT este examinarea de elecție pentru diagnostic, oferind sensibilitate de 95% și specificitate de 91%. 1 Această investigație trebuie efectuată urgent, deoarece 92% din decese apar în primele 24 de ore fără tratament adecvat. 1
Nu vă bazați niciodată doar pe examenul fizic și testele de laborator pentru diagnosticul precoce - acestea sunt nesigure în detectarea fistulelor esotraheal. 1
Strategie de Management Bazată pe Etiologie
Fistule Esotraheal Benigne
Abordarea chirurgicală este obligatorie și trebuie efectuată în centre specializate cu expertiză multidisciplinară disponibilă 24/7. 1, 3
Pașii chirurgicali esențiali includ: 1, 4
- Debridarea țesutului neviabil în jurul perforației este obligatorie
- Închiderea primară a defectelor esofagian și traheal când este fezabilă
- Reparare în două straturi cu suturare separată a mucoasei și mușchiului
- Întărirea reparației cu țesut vascularizat (lambou muscular) pentru a reduce riscul de scurgere
- Drenaj adecvat în jurul zonei de reparație
Pentru fistulele cervicale: Abordarea se face prin incizie cervicală stângă de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian, urmată de mobilizare circumferențială esofagiană, debridare, închidere fără tensiune și întărire cu țesut vascularizat (mușchi sternocleidomastoidian sau digastric). 5
Pentru fistulele toracice: Este necesară toracotomie, cu posibilă laparotomie sau laparoscopie adițională pentru construirea jejunostomiei de alimentare. Miectomia longitudinală la ambele capete ale perforației expune marginile mucoasei pentru reparare adecvată. 5
Tratamentul endoscopic poate fi încercat inițial, cu rată de succes de aproximativ 50%, dar intervenția chirurgicală trebuie efectuată prompt după eșecul endoscopic. 3
Fistule Esotraheal Maligne
Majoritatea pacienților au boală avansată și necesită doar măsuri paliative. 2 Speranța de viață este doar 1-6 săptămâni cu îngrijire suportivă singură, extinzându-se la săptămâni-luni cu stentare. 1
Strategia de stentare: 1
- Stentarea dublă (esofag și căi aeriene) SAU stentarea esofagiană singură cu SEMS este tratamentul recomandat
- Evaluați mai întâi compromisul căilor aeriene - dacă există îngrijorare, plasați un stent în căile aeriene înainte de stentarea esofagiană
- Nu luați în considerare rezecția curativă deoarece majoritatea pacienților au boală în stadiu terminal
Considerații Speciale pentru Pacienți cu Ciroză
Pacienții cu ciroză prezintă risc chirurgical crescut datorită coagulopatiei, hipertensiunii portale și funcției hepatice compromise. 1
Evaluarea preoperatorie trebuie să includă:
- Scorul Child-Pugh sau MELD pentru stratificarea riscului
- Corecția coagulopatiei cu vitamină K, plasmă proaspătă congelată sau concentrat de complex protrombic
- Optimizarea statusului nutrițional prin alimentare enterală (jejunostomie)
- Managementul ascitei și encefalopatiei hepatice
Pentru pacienții Child-Pugh C sau cu ciroză decompensată severă, abordările endoscopice sau stentarea pot fi preferate față de chirurgia deschisă datorită mortalității perioperatorii prohibitive.
Monitorizare Post-Tratament
Supravegherea endoscopică cu biopsii este obligatorie pentru a exclude complicații incluzând esofagită, stricturi și esofag Barrett. 1
Monitorizarea MII-pH pe 24 de ore este cel mai bun instrument diagnostic pentru GERD asociat, care trebuie tratat agresiv cu inhibitori de pompă de protoni. 1
Evaluarea regulată a anastomozei este necesară deoarece 20-40% din pacienți dezvoltă stricturi care afectează consumul oral normal. 5
Capcane Comune de Evitat
Nu întârziați niciodată diagnosticul - mortalitatea crește dramatic după 24 de ore fără tratament adecvat. 1
Nu utilizați agenți antiangiogenici (de exemplu, bevacizumab) deoarece pot crește riscul de fistulă și pot afecta vindecarea țesutului lezat prin radiații. 1
Nu neglijați managementul complicațiilor respiratorii - pacienții necesită monitorizare respiratorie strânsă datorită riscului crescut de pneumonie prin aspirație, mediastinită și sepsis. 6, 1