What is the best management approach for a patient with cirrhosis who has developed a fistula post necrosis due to balloon intubation oro-tracheal?

Managementul Fistulei Traheo-Esofagiene Post-Necroză de la Balonul Tubului Oro-Traheal la Pacientul cu Ciroză

Rezecția chirurgicală traheală cu reconstrucție și închiderea primară a defectului esofagian reprezintă tratamentul definitiv de elecție pentru fistula traheo-esofagiană post-intubație, cu rate de vindecare de 94.7%, comparativ cu doar 43.5% pentru metodele bronhoscopice. 1, 2

Evaluare Inițială și Stabilizare

Diagnostic și Confirmare

• Efectuați fibroscopie bronhică și esofagoscopie pentru confirmarea diagnosticului, localizarea precisă a fistulei (distanța de la glotă), și măsurarea dimensiunii defectului 2
• Identificați prezența stenozei traheale concomitente, care apare în aproximativ 70% din cazuri și necesită rezecție simultană 2
• Evaluați dimensiunea fistulei (media este 20.5 mm) și distanța de la glotă (media 43 mm) pentru planificarea chirurgicală 2

Managementul Căii Aeriene

• Evitați plasarea de stenturi traheale înainte de chirurgie, deoarece acestea pot mări fistula și complica intervenția ulterioară 2
• Asigurați ventilația mecanică cu tubul endotraheal plasat distal de fistulă pentru a preveni distensiunea gastrică și pierderea volumului curent 3
• Monitorizați continuu cu capnografie pentru confirmarea plasării corecte a tubului și detectarea precoce a complicațiilor 4

Pregătire Pre-Operatorie la Pacientul Cirotic

Optimizare Medicală

• Inițiați pregătire medicală pre-operatorie pentru 60% din pacienți, incluzând stabilizarea hemodinamică și tratarea complicațiilor cirozei 2
• Tratați agresiv cauza subiacentă a cirozei înainte de intervenție, deoarece acest lucru reduce riscul de decompensare ulterioară și crește supraviețuirea 5, 6, 7
• Administrați albumină pentru menținerea volemiei și preveniți hipotensiunea, evitând supratransfuzia care crește presiunea portală și riscul de sângerare variceală 8

Managementul Nutrițional

• Efectuați screening nutrițional rapid, presupunând risc înalt de malnutriție dacă IMC <18.5 kg/m² sau Child-Pugh C 5
• Plasați gastrostomă pentru nutriție enterală în cazurile cu risc crescut, deoarece 10% din pacienți necesită acest lucru pre-operator 2
• Restricționați sodiul la <5 g/zi pentru controlul ascitei, dar evitați restricția excesivă care agravează malnutriția 5, 7

Managementul Complicațiilor Cirozei

• Tratați ascita cu restricție de sodiu și spironolactonă (50-100 mg/zi) cu sau fără furosemid (20-40 mg/zi) 5, 7
• Evitați absolut AINS, deoarece precipită disfuncție renală și convertesc ascita sensibilă la diuretice în ascită refractară 5
• Administrați profilaxie antibiotică pentru prevenirea peritonitei bacteriene spontane la pacienții cu ascită 5

Intervenție Chirurgicală Definitivă

Tehnica Chirurgicală (Tehnica Grillo)

• Efectuați rezecție traheală cu reconstrucție și închidere primară a defectului esofagian ca tratament definitiv 2, 9
• Includeți fistula în rezecția traheală la 60% din pacienți când este posibil; la restul de 40%, închideți separat defectul esofagian când fistula este la distanță mare 2
• Efectuați traheostomie post-reparatorie la 30% din pacienți cu risc crescut de complicații anastomotice 2

Managementul Ventilației Intra-Operatorii

• Menținerea ventilației mecanice intra-operator este posibilă la pacienții critici, cu 20% din cazuri operate sub ventilație mecanică continuă 2
• Asigurați disponibilitatea vasopresoare sau inotrope pentru administrare în bolus și perfuzie continuă, deoarece instabilitatea hemodinamică apare în 25% din intubările la terapie intensivă 4
• Utilizați ketamină (1-2 mg/kg) la inducție la pacienții cirotici cu șoc, deoarece are și efect vasopresor 4

Managementul Post-Operator

Monitorizare și Complicații

• Morbiditatea legată de fistulă și anastomoză apare în 30% din cazuri, cu mortalitate post-operatorie de 10% 2
• Plasați tub T la 30% din pacienți cu complicații anastomotice, cu decanulare după stenting prelungit la 67% din acești pacienți 2
• Monitorizați pentru stenoza subglotică sau traheală care poate apărea după intubație prelungită sau traheostomie 4

Urmărire pe Termen Lung

• Închiderea definitivă a fistulei se obține la toți pacienții supraviețuitori 2
• La follow-up de 5 ani, cei 90% supraviețuitori nu prezintă morbiditate legată de fistulă 2
• Continuați monitorizarea complicațiilor cirozei și evaluați pentru transplant hepatic la candidații eligibili 5, 6

Abordare Alternativă pentru Pacienții Inoperabili

Tratament Bronhoscopic Paliativ

• Utilizați bronhoscopie rigidă cu laser Nd-YAG sau implantare de stent (stent removibil) ca tratament de primă linie doar la pacienții inoperabili 9
• Rețineți că metodele bronhoscopice au rată de vindecare de doar 43.5% comparativ cu 94.7% pentru chirurgie 1
• Stenozele simple tip "web-like" răspund mai bine la laser (66% vindecare) decât stenozele complexe 9

Algoritm de Decizie pentru Pacienții Inoperabili

• Evaluați operabilitatea la 6 luni după implantarea stentului la pacienții cu stenoză complexă 9
• Îndepărtați stentul și efectuați chirurgie dacă stenoza recurge și pacientul devine operabil 9
• Stentingul paliativ definitiv rămâne soluția la 26% din pacienții cu stenoză complexă care rămân inoperabili 9

Capcane Comune de Evitat

• Nu plasați stenturi traheale înainte de evaluarea chirurgicală, deoarece pot mări fistula 2
• Nu întârziați intervenția chirurgicală la pacienții operabili, deoarece eficacitatea tratamentului variază în funcție de severitatea bolii la momentul intervenției 5, 6
• Nu administrați oxigen prin cateter de schimb al tubului endotraheal, deoarece există risc de barotraumă 4
• Nu utilizați repaus la pat excesiv, deoarece cauzează atrofie musculară; pacienții pot fi gestionați ambulatoriu dacă nu au sângerare, encefalopatie, infecție sau hipotensiune 5