Manejo de la Hipertensión Durante el Tratamiento con Terlipresina en Síndrome Hepatorrenal
Sí, tu comprensión es correcta: el objetivo con terlipresina es aumentar la presión arterial media (PAM) en 5-10 mmHg, y si se desarrolla hipertensión excesiva o complicaciones isquémicas, se debe reducir la dosis o suspender temporalmente el medicamento, no iniciar antihipertensivos.
Objetivo Hemodinámico del Tratamiento
- El objetivo terapéutico es lograr un aumento sostenido de la PAM de ≥5-10 mmHg al día 3, lo cual predice respuesta al tratamiento y reversión del síndrome hepatorrenal 1, 2
- La terlipressin aumenta la PAM en aproximadamente 16.2 mmHg en promedio, lo cual es el efecto deseado para revertir la vasodilatación esplácnica y mejorar la perfusión renal 3, 4
- Este aumento de presión arterial es el mecanismo terapéutico principal, no un efecto adverso a tratar 3, 5
Manejo de la Hipertensión Excesiva o Complicaciones
Monitoreo Crítico Durante el Tratamiento
- Monitorizar signos vitales incluyendo oximetría de pulso cada 2-4 horas en pacientes con ACLF grado <3 1
- Vigilar específicamente para complicaciones isquémicas que ocurren en ~12% de pacientes: dolor abdominal, dolor torácico, isquemia digital, arritmias 1, 2
- Las complicaciones respiratorias ocurren en 14-30% de pacientes, especialmente con ACLF grado 3 1, 2
Estrategia de Ajuste de Dosis (NO Antihipertensivos)
Si se desarrolla hipertensión excesiva o complicaciones isquémicas:
- Reducir la dosis de terlipresina en lugar de agregar antihipertensivos 5, 6
- Los efectos adversos cardiovasculares generalmente desaparecen después de la reducción de dosis 5
- En casos severos, suspender temporalmente la terlipresina hasta que se resuelvan los síntomas 7
- Solo 3 de cada 10 pacientes con complicaciones cardiovasculares requieren suspensión permanente de terlipressin 7
Contraindicaciones Absolutas para Continuar
- SpO₂ <90% en aire ambiente o con oxígeno suplementario 1, 2
- Isquemia coronaria, periférica o mesentérica activa 1, 2, 4
- Empeoramiento de síntomas respiratorios 8
Trampa Común a Evitar
La trampa más importante es confundir el aumento deseado de presión arterial (efecto terapéutico) con hipertensión patológica que requiere tratamiento antihipertensivo. El aumento de PAM es necesario para:
- Revertir la vasodilatación esplácnica 3, 5
- Aumentar el volumen arterial efectivo 3, 4
- Mejorar la presión de perfusión renal 3, 4
- Reducir la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona 5
Administración Concomitante Obligatoria de Albúmina
- Siempre combinar terlipresina con albúmina ya que la monoterapia con terlipresina es significativamente menos efectiva (25% vs 77% de tasa de respuesta) 1
- Día 1: 1 g/kg IV (máximo 100 g) 1, 2
- Días subsecuentes: 20-40 g/día IV hasta completar tratamiento 1, 2
Precaución con el Volumen
- Usar albúmina juiciosamente ya que la expansión excesiva de volumen aumenta el riesgo de insuficiencia respiratoria (11% vs 2% con placebo) 1
- Reevaluar la necesidad de continuar albúmina después de 1-2 días según el estado de volumen 1
- Considerar ultrasonografía point-of-care para evaluación de volumen 1