What is the best approach for treating a patient with refractory vomiting that is unresponsive to common antiemetics?

Tratamento de Vômitos Refratários a Antieméticos Comuns

Para vômitos refratários a antieméticos comuns, adicione um agente de classe diferente com mecanismo de ação distinto, priorizando antagonistas NK-1 (aprepitant 80-125 mg/dia), olanzapina (2,5-5 mg/dia), ou haloperidol, enquanto garante hidratação adequada e correção de anormalidades eletrolíticas. 1

Princípios Fundamentais do Manejo

A êmese refratária é muito mais difícil de reverter do que prevenir, tornando o tratamento agressivo essencial desde o início. 1 O princípio geral é adicionar um agente adicional de uma classe farmacológica diferente, pois nenhum tratamento isolado é superior a outro para êmese refratária. 1

Considerações Críticas Iniciais

• Avalie e corrija causas subjacentes: Verifique metástases cerebrais, anormalidades eletrolíticas, infiltração tumoral intestinal, obstrução intestinal, ou outras comorbidades antes de escalar terapia antiemética. 1
• Garanta hidratação adequada: A reposição de fluidos e correção de eletrólitos deve ser assegurada, pois a desidratação piora os sintomas. 1
• Considere terapia supressora de ácido: Pacientes frequentemente têm dificuldade em discriminar azia de náusea; adicione inibidores de bomba de prótons ou bloqueadores H2. 1, 2

Opções Farmacológicas de Primeira Linha para Refratariedade

Antagonistas NK-1 (Neuroquinina-1)

• Aprepitant 80-125 mg/dia é particularmente eficaz, com até um terço dos pacientes com náusea problemática beneficiando-se destes agentes. 1, 2
• Estudos randomizados em 126 pacientes com gastroparesia mostraram melhora de náusea e vômito usando aprepitant. 1
• Aprepitant bloqueia substância P em áreas críticas envolvidas em náusea e vômito, incluindo núcleo do trato solitário e área postrema. 1
• Um relato de caso demonstrou resolução completa de náusea e vômito refratários por 5 meses com aprepitant sem efeitos colaterais observados. 3

Olanzapina

• Olanzapina 2,5-5 mg/dia atua em múltiplos receptores (dopaminérgicos, serotoninérgicos, muscarínicos e histamínicos), tornando-a particularmente eficaz para sintomas refratários. 1, 2, 4
• Pode também estimular o apetite, oferecendo benefício adicional. 4
• Considere doses mais baixas (2,5 mg) em pacientes idosos ou debilitados para evitar sedação excessiva. 4

Haloperidol

• Haloperidol não requer ajuste de dose em insuficiência renal e funciona através do antagonismo do receptor D2 de dopamina na zona de gatilho quimiorreceptora. 2
• Pode ser administrado por via oral, intravenosa ou subcutânea, proporcionando flexibilidade em pacientes com tolerância oral variável. 2

Opções de Segunda Linha

Antagonistas 5-HT3 Alternativos

• Granisetron 1 mg duas vezes ao dia ou adesivo transdérmico (34,3 mg semanalmente) pode ser considerado se ondansetron especificamente falhou, mas outros antagonistas 5-HT3 não foram tentados. 1, 2
• Não assuma que todos os antagonistas 5-HT3 falharão se ondansetron foi ineficaz; granisetron (especialmente transdérmico) pode ainda fornecer benefício através de farmacocinética diferente. 2
• Estudos relataram eficácia do granisetron transdérmico (3,1 mg/24h) em diminuir escores de sintomas em 50% em pacientes com sintomas refratários de gastroparesia. 1

Fenotiazinas

• Proclorperazina 5-10 mg a cada 6 horas reduz náusea e vômito inibindo receptores de dopamina no cérebro. 1, 2
• Carrega maior risco de sintomas extrapiramidais em populações vulneráveis; monitore cuidadosamente. 2
• Clorpromazina 10-25 mg três a quatro vezes ao dia é uma alternativa. 1

Terapias Adjuvantes

Corticosteroides

• Dexametasona 4-8 mg oral ou IV pode ser adicionada para aumentar a eficácia antiemética através de mecanismos anti-inflamatórios. 1, 2, 4
• Também pode estimular o apetite em pacientes com sintomas refratários. 4

Benzodiazepínicos

• Lorazepam 0,5-2 mg a cada 4-6 horas aborda náusea relacionada à ansiedade e fornece sedação que pode ser terapêutica por si só. 1, 2

Agentes Anticolinérgicos

• Adesivo de escopolamina 1,5 mg a cada 3 dias pode ser incorporado para tratamento de escape. 1

Casos Refratários: Opções de Último Recurso

Canabinoides

• Dronabinol 2,5-7,5 mg a cada 4 horas ou nabilone são aprovados pela FDA em pacientes cuja náusea e vômito não responderam a agentes antieméticos convencionais. 1, 2, 5
• Para náusea e vômito associados à quimioterapia em adultos que falharam antieméticos convencionais, a dose inicial recomendada é 5 mg/m² por via oral 1-3 horas antes da quimioterapia. 5
• Aproximadamente 50% dos pacientes resistentes a antieméticos convencionais obtêm alívio efetivo, mas efeitos colaterais (sonolência, distúrbio do pensamento) são comuns e frequentemente desagradáveis. 6
• Monitore para reações neuropsiquiátricas adversas, incluindo exacerbação de mania, depressão ou esquizofrenia. 5

Estratégia de Administração

Dosagem e Via

• A via oral pode não ser viável devido ao vômito contínuo; portanto, terapia retal ou intravenosa é frequentemente necessária. 1
• Sprays nasais podem ser úteis para tratamento de êmese de escape, pois fornecem entrega aguda de agentes. 1
• Administração programada ao redor do relógio deve ser fortemente considerada para prevenir êmese, em vez de dosagem PRN. 1, 4

Terapia Combinada

• Múltiplos agentes concorrentes, talvez administrados em horários alternados ou através de vias alternadas, podem ser necessários. 1
• Evite combinar múltiplos antieméticos sedativos sem monitoramento cuidadoso para depressão excessiva do SNC. 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não use metoclopramida em pacientes com obstrução intestinal completa. 2
• Não assuma falha de toda a classe se um agente específico falhou; tente alternativas dentro da mesma classe com farmacocinética diferente. 2
• Não negligencie causas não farmacológicas: Reavalie para razões não relacionadas à quimioterapia para êmese de escape antes de escalar terapia. 1
• Monitore efeitos colaterais: Sintomas extrapiramidais com metoclopramida e proclorperazina, sedação com olanzapina, e constipação com antagonistas 5-HT3. 4

Reavaliação e Ajuste

• Reavalie o controle do vômito dentro de 24-48 horas após iniciar o tratamento. 4
• Se os sintomas persistirem apesar da terapia apropriada, considere mudar para uma classe antiemética diferente ou adicionar agentes que visam diferentes vias de neurotransmissores envolvidas na resposta emética. 4
• Antes do próximo ciclo de quimioterapia (se aplicável), o regime antiemético que não protegeu o paciente deve ser avaliado e alternativas devem ser consideradas. 1