What is the recommended treatment for a patient with a confirmed vitamin B12 deficiency?

Behandeling van Vitamine B12-tekort

Bij bevestigd vitamine B12-tekort is hydroxocobalamine 1 mg intramusculair de voorkeursbehandeling, waarbij de frequentie afhangt van de aanwezigheid van neurologische symptomen. 1, 2

Initiële Behandelprotocol

Bij Neurologische Betrokkenheid

• Start hydroxocobalamine 1 mg intramusculair om de dag totdat er geen verdere verbetering meer optreedt 1, 2
• Neurologische symptomen omvatten: paresthesieën, loopstoornissen, cognitieve problemen, glossitis, tintelingen van de tong, of visuele problemen 1, 3
• Ga daarna over op onderhoudstherapie van 1 mg intramusculair elke 2 maanden levenslang 1, 2

Zonder Neurologische Betrokkenheid

• Geef hydroxocobalamine 1 mg intramusculair 3 keer per week gedurende 2 weken 1, 2
• Gevolgd door onderhoudstherapie van 1 mg intramusculair elke 2-3 maanden levenslang 1, 2

Alternatieve Behandelingsopties

Orale Therapie

• Orale vitamine B12 1000-2000 mcg per dag is even effectief als intramusculaire toediening voor de meeste patiënten, inclusief die met malabsorptie 4, 5, 6
• Een recente prospectieve cohortstudie uit 2024 toonde aan dat orale cyanocobalamine 1000 mcg/dag effectief is bij pernicieuze anemie, waarbij 88,5% van de patiënten na 1 maand niet langer deficiënt was 5
• Orale therapie kost minder dan intramusculaire behandeling 1, 6
• Overweeg intramusculaire therapie bij ernstige deficiëntie of ernstige neurologische symptomen voor snellere verbetering 4

Keuze van Vitamine B12-preparaat

• Hydroxocobalamine heeft de voorkeur boven cyanocobalamine vanwege superieure weefselretentie en gevestigde doseringsprotocollen 1
• Bij nierfunctiestoornissen: gebruik methylcobalamine of hydroxocobalamine in plaats van cyanocobalamine, omdat cyanocobalamine renale klaring van het cyanide-gedeelte vereist en geassocieerd is met verhoogde cardiovasculaire events (HR 2,0) 1, 2

Speciale Populaties en Profylactische Behandeling

Hoog-Risico Patiënten die Profylaxe Vereisen

• Ileale resectie >20 cm: hydroxocobalamine 1000 mcg intramusculair maandelijks levenslang, zelfs zonder gedocumenteerde deficiëntie 1, 2
• Ziekte van Crohn met ileale betrokkenheid >30-60 cm: jaarlijkse screening en profylactische suppletie 1
• Na bariatrische chirurgie: 1 mg intramusculair elke 3 maanden of 1000-2000 mcg oraal dagelijks 1
• Metformine gebruik >4 maanden: overweeg monitoring en suppletie 1, 3
• PPI of H2-blokker gebruik >12 maanden: overweeg screening 3

Ouderen

• Patiënten >75 jaar hebben verhoogd risico, met metabole deficiëntie bij 18,1% van patiënten >80 jaar 1, 3
• Atrofische gastritis treft tot 20% van ouderen en veroorzaakt voedsel-gebonden B12-malabsorptie 3

Monitoring en Follow-up

Eerste Jaar

• Controleer serum B12, volledig bloedbeeld en homocysteïne op 3,6 en 12 maanden 1, 2
• Streef naar homocysteïne <10 μmol/L voor optimale uitkomsten 1, 2
• Methylmalonzuur (MMA) >271 nmol/L bevestigt functionele deficiëntie indien B12-waarden twijfelachtig blijven 1, 3

Na Stabilisatie

• Jaarlijkse monitoring van B12-waarden en homocysteïne 1, 2
• Bij patiënten met neurologische betrokkenheid is klinische monitoring van symptomen belangrijker dan laboratoriumwaarden 1

Aanpassing van Injectiefrequentie

• Tot 50% van de patiënten heeft geïndividualiseerde injectieregimes nodig met frequentere toediening (variërend van dagelijks tot elke 2-4 weken) om symptoomvrij te blijven 7
• Maandelijkse dosering (1000 mcg intramusculair maandelijks) is een acceptabel alternatief voor elke 2-3 maanden en kan beter voldoen aan metabole behoeften bij sommige patiënten 1, 2
• 'Titratie' van injectiefrequentie op basis van biomarkers zoals serum B12 of MMA moet niet worden toegepast 7

Kritieke Valkuilen

Foliumzuur Toediening

• Geef NOOIT foliumzuur voordat adequate B12-behandeling is gestart 1, 2
• Foliumzuur kan anemie maskeren terwijl onomkeerbare neurologische schade voortschrijdt, wat kan leiden tot subacute gecombineerde degeneratie van het ruggenmerg 1, 2
• Bij gelijktijdige B12- en folaatdeficiëntie: start eerst B12-behandeling, gevolgd door foliumzuur 1 mg oraal dagelijks gedurende 3 maanden 1

Behandelingsduur

• Stop injecties niet na symptoomverbetering - dit kan leiden tot onomkeerbare perifere neuropathie 1
• Patiënten met malabsorptie (pernicieuze anemie, ileale resectie, bariatrische chirurgie) hebben levenslange suppletie nodig 1, 2

Toedieningsplaats

• Vermijd de bil als routine injectieplaats vanwege potentieel risico op nervus ischiadicus letsel 1
• Gebruik bij voorkeur de deltoideus of vastus lateralis 2
• Bij ernstige trombocytopenie (25-50 × 10⁹/L): gebruik kleinere naalden (25-27G) en pas verlengde druk (5-10 minuten) toe op de injectieplaats 1

Praktisch Behandelalgoritme

1. Bevestig diagnose: Serum B12 <180 pg/mL (133 pmol/L) bevestigt deficiëntie 1, 3
2. Beoordeel neurologische symptomen: Bepaalt initiële behandelingsintensiteit 1, 2
3. Identificeer oorzaak: Malabsorptie, dieetdeficiëntie, of medicatie-geïnduceerd 2, 3
4. Start behandeling:
   • Met neurologische symptomen: om de dag tot geen verdere verbetering 1, 2
   • Zonder neurologische symptomen: 3x per week gedurende 2 weken 1, 2
   • Overweeg orale therapie (1000-2000 mcg/dag) bij milde gevallen zonder neurologische betrokkenheid 4, 5, 6
5. Onderhoud: 1 mg intramusculair elke 2-3 maanden levenslang (of maandelijks indien nodig) 1, 2
6. Monitor: Eerste jaar op 3,6,12 maanden; daarna jaarlijks 1, 2