Tratamiento Recomendado para Joven con Síntomas Depresivos Moderados y Trastorno de Consumo de Cocaína
El tratamiento de primera línea debe ser la combinación de Manejo de Contingencias (CM) más Enfoque de Reforzamiento Comunitario (CRA) para abordar el trastorno de consumo de cocaína, junto con intervenciones psicosociales para los síntomas depresivos, ya que esta combinación ha demostrado la mayor eficacia tanto a corto como a largo plazo. 1, 2
Abordaje del Trastorno de Consumo de Cocaína
Intervención Psicosocial de Primera Línea
La combinación CM + CRA es el tratamiento más eficaz con un número necesario a tratar (NNT) de 3.7 (IC 95% 2.4-14.2) para lograr abstinencia sostenida 1, 2
Esta combinación demostró superioridad sobre terapia cognitivo-conductual (TCC) sola, recompensas no contingentes, y programas de 12 pasos en comparaciones directas 3
El Manejo de Contingencias (CM) proporciona recompensas (típicamente vales o premios) contingentes a muestras de orina libres de drogas, creando reforzamiento positivo inmediato para la abstinencia 1, 2
El Enfoque de Reforzamiento Comunitario (CRA) es una intervención multicapa que incluye análisis funcional, entrenamiento en habilidades de afrontamiento, y reforzamientos sociales, familiares, recreativos y vocacionales 1, 2
Opciones de Segunda Línea
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) puede considerarse como segunda opción si CM + CRA no está disponible, con un NNT de 10.5 (IC 95% 5.8-53.6) 1, 2
La TCC debe administrarse concurrentemente con cualquier farmacoterapia, no secuencialmente, mostrando beneficio sobre el cuidado habitual (tamaños de efecto g=0.18-0.28) 1, 2
Manejo de los Síntomas Depresivos Moderados
Consideraciones Importantes sobre Depresión Comórbida
Los síntomas depresivos predicen significativamente el aumento del consumo de drogas en el mes siguiente (z=3.13, p<0.01), lo que subraya la importancia crítica de abordar la depresión para mejorar los resultados del tratamiento de cocaína 4
La depresión debe ser evaluada cuidadosamente para distinguir síntomas transitorios inducidos por cocaína de síndromes depresivos persistentes 5
Los síntomas depresivos persistentes y severos antes de entrar al tratamiento requieren atención clínica específica, independientemente de si se clasifican como "inducidos por sustancias" o "independientes" 5
Enfoque Terapéutico para la Depresión
Las intervenciones conductuales como CM son particularmente efectivas en pacientes con depresión comórbida, mejorando las muestras de orina libres de drogas más que en pacientes sin depresión (Z=2.44, p=0.01) 6
La combinación CM + CRA aborda tanto el reforzamiento conductual inmediato como los factores psicológicos y sociales subyacentes que mantienen tanto la adicción como los síntomas depresivos 1, 2
Consideraciones Farmacológicas
Limitaciones de la Farmacoterapia
No existen medicamentos aprobados por la FDA específicamente para el trastorno de consumo de cocaína, y las intervenciones psicosociales permanecen como tratamiento de primera línea 1, 2
Los medicamentos como bupropión, topiramato y disulfiram tienen evidencia de baja calidad y solo deben considerarse como adyuvantes a CM + CRA, nunca como monoterapia 1, 2
Antidepresivos en Contexto de Cocaína
La evidencia preponderante de 4 ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron prospectivamente tanto la dependencia de cocaína como la depresión, más 7 ensayos con análisis post-hoc, respaldan el uso de antidepresivos en pacientes con ambos trastornos 5
Los estudios positivos han utilizado agentes como desipramina o bupropión, mientras que la mayoría de estudios negativos evaluaron ISRS 5
En pacientes deprimidos tratados con medicación (desipramina o amantadina), se observó disminución dramática en el uso reportado de cocaína (84% vs 17% en placebo) y en el deseo de consumo (48% de disminución vs 29% de aumento en placebo) 7
Sin embargo, la desipramina fue significativamente menos eficaz en el grupo con depresión mayor que en el grupo sin depresión (Z=-2.89, p=0.003), sugiriendo que los pacientes con depresión mayor pueden responder mejor a tratamientos conductuales 6
Estrategia de Monitoreo
Las pruebas de orina regulares son esenciales para proporcionar evidencia objetiva de abstinencia e implementar CM efectivamente 1, 2
Se requiere evaluación cardiovascular continua durante todo el tratamiento, dado los efectos cardíacos de la cocaína 1, 2
Se recomienda al menos 3 meses de seguimiento para evaluación longitudinal 1, 2
Los síntomas depresivos deben monitorearse mensualmente, ya que su persistencia predice mayor deseo de consumir cocaína, alcohol y otras drogas en situaciones de alto riesgo 8
Errores Comunes a Evitar
No depender únicamente de CM sin abordar factores psicológicos y sociales, lo que puede llevar a recaída después de completar el tratamiento 1, 2
Evitar el uso de recompensas no contingentes (proporcionar recompensas independientemente del estado de consumo de drogas), que no han demostrado efectividad 1, 2
No subestimar la importancia de abordar adecuadamente los síntomas depresivos, ya que predicen significativamente el consumo futuro de drogas 4
No usar antidepresivos como monoterapia sin intervenciones psicosociales estructuradas 1, 2, 5
Evitar bloqueadores adrenérgicos en toxicidad aguda por cocaína, ya que están contraindicados 1
Algoritmo de Tratamiento Integrado
Iniciar inmediatamente CM + CRA como intervención psicosocial de primera línea para el trastorno de consumo de cocaína 1, 2
Evaluar la severidad y persistencia de los síntomas depresivos para distinguir síntomas inducidos por sustancias de depresión independiente 5
Si los síntomas depresivos son persistentes y severos, considerar agregar antidepresivo (preferiblemente bupropión o desipramina sobre ISRS) como adyuvante a CM + CRA, nunca como monoterapia 5, 7
Monitorear síntomas depresivos mensualmente, ya que su persistencia predice peores resultados en el consumo de cocaína 4, 8
Implementar seguimiento a largo plazo (mínimo 3 meses) con pruebas de orina regulares y evaluación cardiovascular continua 1, 2