Dosis y Duración del Tratamiento Farmacológico Adyuvante para el Trastorno por Consumo de Cocaína
Recomendación Principal
El bupropión (300 mg/día), topiramato (300 mg/día) y psicoestimulantes muestran evidencia de eficacia para aumentar la abstinencia de cocaína, aunque la calidad de la evidencia es baja y ningún medicamento está aprobado por la FDA para esta indicación. 1
Bupropión: Dosis y Duración
Esquema de Dosificación Recomendado
- Dosis inicial: Comenzar con 100-150 mg una vez al día 2
- Titulación: Aumentar a 150 mg dos veces al día (300 mg/día total) después de 3 días de tolerancia 2
- Dosis objetivo: 300 mg/día dividido en dos tomas (150 mg dos veces al día) 2, 1
- Dosis máxima: No exceder 450 mg/día para minimizar el riesgo de convulsiones (riesgo de 0.1% a dosis terapéuticas) 2
Consideraciones de Administración
- Primera dosis: Administrar por la mañana para aprovechar las propiedades activadoras 2
- Segunda dosis: Dar antes de las 3 PM para minimizar el riesgo de insomnio 2
- Duración del tratamiento: Mínimo 12 semanas para evaluar eficacia 1, 3
- Evaluación de respuesta: Valorar después de 6-8 semanas a dosis adecuada 2
Evidencia de Eficacia
- Metaanálisis: El bupropión aumentó la abstinencia continua (RR 1.63, IC 95% 1.02-2.59) en 2 ensayos clínicos, aunque la calidad de evidencia es baja 1
- Estudios en animales: Dosis altas (60 mg/kg) redujeron significativamente la autoadministración de cocaína en sesiones de acceso extendido (6 horas) en ratas macho y hembra 4
- Limitaciones: Un ensayo multicéntrico en pacientes en mantenimiento con metadona no mostró diferencias significativas versus placebo, excepto en subgrupos con depresión 3
Contraindicaciones Absolutas
- Trastornos convulsivos: Historia de convulsiones o cualquier condición que predisponga a convulsiones 2
- Trastornos alimentarios: Bulimia o anorexia nerviosa (riesgo aumentado de convulsiones) 2
- Uso de IMAOs: Dentro de 14 días de discontinuación de IMAOs 2
- Discontinuación abrupta: De alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos o antiepilépticos 2
- Hipertensión no controlada: Especialmente con combinaciones de naltrexona-bupropión 2
Ajustes en Poblaciones Especiales
- Insuficiencia hepática moderada-severa: Dosis máxima 150 mg/día (una tableta) 2
- Insuficiencia renal moderada-severa: Reducir dosis total diaria a la mitad 2
- Adultos mayores: Comenzar con 37.5 mg cada mañana, aumentar 37.5 mg cada 3 días según tolerancia 2
Topiramato: Dosis y Duración
Esquema de Dosificación Recomendado
- Dosis inicial: 50 mg/día 5
- Titulación: Escalar gradualmente hasta alcanzar 300 mg/día en las semanas 6-12 5
- Dosis objetivo de mantenimiento: 300 mg/día 5
- Duración del tratamiento: 12 semanas mínimo 5
- Período de eficacia: Semanas 6-12 (después de alcanzar dosis de mantenimiento) 5
Evidencia de Eficacia
- Ensayo clínico aleatorizado: El topiramato fue significativamente más eficaz que placebo en aumentar la proporción semanal de días sin uso de cocaína (13.3% vs 5.3%, IC 95% 1.4%-14.6%, P=0.02) 5
- Semanas libres de cocaína: Aumentó significativamente la probabilidad de semanas con orina libre de cocaína (16.6% vs 5.8%; OR 3.21, IC 95% 1.24-8.32, P=0.02) 5
- Metaanálisis: Mostró aumento en abstinencia (RR 2.56, IC 95% 1.39-4.73) en 2 ensayos clínicos, aunque con baja calidad de evidencia 1
- Beneficios adicionales: Redujo el craving y mejoró el funcionamiento global evaluado por observadores 5
Consideraciones Clínicas
- Titulación lenta: Esencial para minimizar efectos adversos y mejorar tolerancia 5
- Terapia cognitivo-conductual: Combinar con tratamiento cognitivo-conductual semanal 5
- Ajuste renal: Requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal (similar a gabapentina) 6
Psicoestimulantes: Dosis y Duración
Evidencia de Eficacia
- Metaanálisis: Los psicoestimulantes (incluyendo metilfenidato, dextroanfetamina, modafinilo) mostraron aumento en abstinencia continua (RR 1.36, IC 95% 1.05-1.77) en 14 ensayos clínicos, con baja calidad de evidencia 1
Limitaciones de la Evidencia
- Heterogeneidad: Los estudios incluyen diferentes psicoestimulantes con dosis variables 1
- Falta de guías específicas: No existen guías clínicas que establezcan dosis y duración específicas para psicoestimulantes en trastorno por consumo de cocaína 1
- Consideración de riesgo: El uso de psicoestimulantes en pacientes con trastorno por consumo de sustancias requiere evaluación cuidadosa del riesgo de abuso 1
Monitoreo y Seguimiento
Parámetros de Monitoreo para Bupropión
- Presión arterial y frecuencia cardíaca: Monitorear periódicamente, especialmente en las primeras 12 semanas 2
- Síntomas neuropsiquiátricos: Vigilar agitación, inquietud y cambios conductuales 2
- Ideación suicida: Monitoreo estrecho en pacientes menores de 24 años (mayor riesgo en los primeros 1-2 meses) 2
- Factores de riesgo de convulsiones: Evaluación continua 2
Evaluación de Respuesta al Tratamiento
- Seguimiento temprano: Monitorear estado del paciente, respuesta terapéutica y efectos adversos dentro de 1-2 semanas del inicio 2
- Evaluación de eficacia: Valorar respuesta adecuada a las 6-8 semanas antes de considerar modificación del tratamiento 2
- Análisis de orina: Utilizar para confirmar abstinencia de cocaína 5
Estrategias de Tratamiento Combinado
Bupropión con Terapia de Reemplazo de Nicotina
- Indicación: Particularmente beneficioso para pacientes con consumo de cocaína que también fuman 2
- Tasas de abstinencia: La combinación mostró tasas de abstinencia a 12 meses de 35.5% vs 30.3% con bupropión solo (diferencia no estadísticamente significativa) 2
Terapia Cognitivo-Conductual
- Combinación obligatoria: Todos los estudios de topiramato incluyeron terapia cognitivo-conductual semanal 5
- Manejo de contingencias: Debe explorarse junto con farmacoterapia 1
Trampa Clínica Crítica
No discontinuar el tratamiento prematuramente antes de 6-8 semanas a menos que ocurran efectos adversos significativos, ya que la respuesta puede tardar en manifestarse. 2 La evidencia muestra que las tasas de respuesta a antidepresivos pueden ser tan bajas como 50%, con 38% de pacientes sin lograr respuesta y 54% sin lograr remisión durante 6-12 semanas 2, por lo que se requiere paciencia y adherencia al protocolo completo.
Para topiramato, el período de eficacia real comienza en las semanas 6-12 después de alcanzar la dosis de mantenimiento de 300 mg/día, no desde el inicio del tratamiento. 5