What is the approach to managing tremors in a patient with end-stage renal disease (ESRD) undergoing peritoneal dialysis?

Manejo de Temblores en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica en Diálisis Peritoneal

Los temblores en pacientes con enfermedad renal terminal en diálisis peritoneal representan una manifestación de encefalopatía urémica y requieren optimización inmediata de la adecuación dialítica, corrección de alteraciones electrolíticas (especialmente calcio, magnesio y fósforo), y evaluación de toxicidad por fármacos acumulados.

Fisiopatología y Causas Principales

Los temblores en pacientes con ERCT en diálisis peritoneal tienen múltiples etiologías que deben evaluarse sistemáticamente:

Encefalopatía Urémica

• La encefalopatía urémica se manifiesta con un complejo sintomático que progresa desde alteración sensorial leve hasta delirio y coma, acompañado de temblor, asterixis, mioclonías multifocales y convulsiones 1
• Incluso con terapia dialítica de mantenimiento adecuada, los pacientes pueden continuar con disfunción nerviosa más sutil, incluyendo alteración mental, debilidad generalizada y neuropatía periférica 1

Alteraciones Electrolíticas

• Las alteraciones de calcio, magnesio, potasio y fósforo son comunes en diálisis peritoneal y pueden manifestarse con temblores 2, 3
• La diálisis peritoneal convencional puede remover aproximadamente 90 mmol de NaCl, 40 mmol de K+, 10-15 mmol de HPO4- y 1-2 mmol de Ca2+ diariamente (más 1 litro de ultrafiltración) 3

Evaluación Diagnóstica Específica

Debe realizarse una evaluación sistemática enfocada en:

Parámetros de Laboratorio Críticos

• Adecuación dialítica: Medir Kt/V (objetivo ≥1.2 para diálisis tres veces por semana) y URR (objetivo ≥65%) 4
• Electrolitos séricos: Sodio, potasio, calcio, magnesio, fósforo 2, 3
• Función renal residual: Creatinina sérica, eGFR, albúmina sérica 5
• Estado ácido-base: Bicarbonato sérico, pH 3
• Niveles de fármacos: Especialmente aquellos con eliminación renal que pueden acumularse 1

Evaluación Clínica Dirigida

• Buscar asterixis (temblor de aleteo) característico de encefalopatía metabólica 1
• Evaluar mioclonías multifocales que sugieren uremia severa 1
• Descartar signos de sobrecarga de volumen o deshidratación 2
• Identificar síntomas neurológicos asociados: confusión, alteración del sensorio, debilidad 1

Estrategia Terapéutica Algorítmica

Paso 1: Optimización Inmediata de la Diálisis Peritoneal

• Aumentar la dosis dialítica si Kt/V <1.2 o URR <65%, ya que la diálisis inadecuada causa directamente al menos 10% de las fallas técnicas 4
• Considerar cambiar de CAPD a diálisis peritoneal automatizada (APD) para mejorar la remoción de solutos 6
• Evaluar y tratar la falla de ultrafiltración, que puede llevar a acumulación de toxinas urémicas 3

Paso 2: Corrección de Alteraciones Electrolíticas

• Hipercalcemia/Hipocalcemia: Ajustar la concentración de calcio en el dializado (objetivo 1.25-1.35 mmol/L) 3
• Hipermagnesemia/Hipomagnesemia: Modificar concentración de magnesio en dializado (objetivo 0.25-0.3 mmol/L) 3
• Hiperfosfatemia: Optimizar quelantes de fósforo y restricción dietética 7
• Alteraciones de potasio: La diálisis peritoneal remueve eficientemente K+ debido a concentración cero en el dializado 3

Paso 3: Ajuste de Medicamentos

• Revisar todos los fármacos con eliminación renal y ajustar dosis según función renal residual 1
• Suspender o reducir medicamentos que puedan causar temblores (litio, valproato, antipsicóticos, etc.) 1
• Evitar intoxicación por elementos traza que puede ocurrir en diálisis crónica 1

Paso 4: Manejo de Complicaciones Específicas de DP

• Descartar peritonitis, que puede causar alteraciones metabólicas sistémicas 6, 8
• Evaluar adecuación del catéter peritoneal y función de la membrana peritoneal 6
• Considerar que la diálisis peritoneal proporciona mayor estabilidad hemodinámica que hemodiálisis, lo cual es ventajoso para pacientes con inestabilidad cardiovascular 9

Consideraciones Especiales en Diálisis Peritoneal

Ventajas de DP para Pacientes con Manifestaciones Neurológicas

• La diálisis peritoneal ofrece menor fluctuación hemodinámica comparada con hemodiálisis convencional, reduciendo el riesgo de síndrome de desequilibrio dialítico 9
• El síndrome de desequilibrio dialítico consiste en cefalea, náusea, calambres musculares, obnubilación y convulsiones, consecuencia del inicio de terapia dialítica 1

Limitaciones de DP en Remoción de Solutos

• La diálisis peritoneal es generalmente menos eficiente que hemodiálisis para remover solutos y fluidos, lo cual limita su utilidad en pacientes que requieren remoción significativa de solutos 5, 9
• En casos de encefalopatía urémica severa refractaria, puede ser necesario considerar cambio temporal o permanente a hemodiálisis 5

Errores Comunes a Evitar

• No confiar únicamente en valores de laboratorio pre-diálisis: Evaluar al paciente integralmente incluyendo síntomas y calidad de vida 7
• Subestimar la importancia de la función renal residual: Preservar la función renal residual es crucial para mantener adecuación dialítica 7
• Ignorar síntomas neurológicos sutiles: La disfunción mental sutil puede progresar si no se optimiza la diálisis 1
• No considerar causas no urémicas: Descartar hematoma subdural, trastornos electrolíticos, deficiencias vitamínicas, intoxicación por fármacos, encefalopatía hipertensiva 1

Monitoreo y Seguimiento

• Evaluar respuesta clínica a las intervenciones cada 2-4 semanas inicialmente 5
• Monitorear parámetros de adecuación dialítica mensualmente 4
• Realizar evaluación neurológica seriada para documentar mejoría o progresión de temblores 1
• Considerar biopsia renal repetida en casos seleccionados de deterioro inexplicable 5