What is the potency and dose equivalence of candesartan (Angiotensin II Receptor Blocker) versus olmesartan (Angiotensin II Receptor Blocker) versus losartan (Angiotensin II Receptor Blocker) for managing hypertension or heart failure?

Potência e Dose Equivalência: Candesartana vs Olmesartana vs Losartana

Candesartana demonstra superioridade em potência anti-hipertensiva comparada à losartana, enquanto olmesartana mostra a maior potência entre os três BRAs, porém com evidências de desfechos clínicos robustas apenas para candesartana e valsartana em insuficiência cardíaca.

Evidência de Equivalência em Desfechos Clínicos

As diretrizes estabelecem claramente que apenas candesartana e valsartana demonstraram equivalência de benefício aos IECAs em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida 1. Esta é uma distinção crítica - a equivalência terapêutica baseada em morbimortalidade foi comprovada apenas para estes dois BRAs 1.

Limitações da Losartana

• O estudo ELITE II falhou em demonstrar que losartana 50 mg diária era tão efetiva quanto captopril 1
• O estudo OPTIMAAL mostrou que losartana 50 mg uma vez ao dia não demonstrou não-inferioridade quando comparada ao captopril 1
• O estudo HEAAL posteriormente demonstrou que losartana 150 mg diária era superior a 50 mg diária, com redução de risco relativo de 10% em morte ou hospitalização por IC (P=0.027) 1, 2
• Isto indica que doses mais altas de bloqueadores do sistema renina-angiotensina proporcionam maior benefício 1

Comparação de Potência Anti-Hipertensiva

Candesartana vs Losartana

Candesartana é significativamente mais potente que losartana na redução da pressão arterial:

• Meta-análise de 13 estudos (4.066 pacientes) demonstrou diferença média ponderada favorecendo candesartana de -3.22 mmHg (IC 95% 2.16,4.29) para PAS e -2.21 mmHg (IC 95% 1.34,3.07) para PAD 3
• Esta superioridade foi consistente independentemente da dose e da combinação com hidroclorotiazida 3
• Candesartana fornece melhor eficácia anti-hipertensiva que losartana e é pelo menos tão efetiva quanto telmisartana e valsartana 4

Olmesartana vs Outros BRAs

Olmesartana demonstra a maior potência anti-hipertensiva entre os BRAs:

• Em estudo com 588 pacientes, olmesartana 20 mg/dia foi significativamente mais efetiva que losartana 50 mg/dia, valsartana 80 mg/dia e irbesartana 150 mg/dia (P ≤ 0.05) 5
• Olmesartana 20 mg/dia foi mais efetiva que candesartana 8 mg/dia na redução da PA de 24 horas na semana 8 (P ≤ 0.05) 5
• A superioridade de olmesartana foi evidente após apenas 1-2 semanas de tratamento 5

Mecanismo Diferencial da Olmesartana

• Olmesartana pode ativar a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) que hidrolisa angiotensina II em angiotensina 1-7 6
• Estudo demonstrou que substituir candesartana por olmesartana diminuiu o índice de massa ventricular esquerda em associação com redução sustentada de angiotensina II plasmática durante 12 meses 6
• Esta redução ocorreu sem alteração na pressão arterial ou aldosterona plasmática 6

Doses Equivalentes e Recomendações Práticas

Doses Terapêuticas Estabelecidas

Losartana:

• Dose inicial: 50 mg uma vez ao dia 2
• Dose alvo para hipertensão: 100 mg/dia 2
• Dose alvo para IC com FE reduzida: 150 mg/dia (baseado no estudo HEAAL) 1, 2
• A Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda 50 mg como dose inicial com 150 mg como dose alvo 2

Candesartana:

• Faixa de dose: 4-32 mg diários 1
• Dose recomendada para hipertensão: 8-32 mg uma vez ao dia 4
• Dose utilizada em estudos de IC: até 32 mg 1

Olmesartana:

• Doses estudadas: 10-40 mg diários 5
• Dose de 20 mg demonstrou superioridade sobre doses padrão de outros BRAs 5

Algoritmo de Equivalência Aproximada

Com base na evidência de redução pressórica:

• Losartana 100 mg ≈ Candesartana 16 mg ≈ Olmesartana 20 mg (para efeito anti-hipertensivo) 5, 3
• Losartana 150 mg ≈ Candesartana 32 mg (para IC com FE reduzida, baseado em doses alvo dos estudos) 1, 2

Considerações Clínicas Críticas

Escolha Baseada em Evidência de Desfechos

Para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida:

• Priorize candesartana ou valsartana - são os únicos BRAs com evidência Classe I, Nível A de equivalência aos IECAs 1
• Se usar losartana, a dose alvo deve ser 150 mg/dia, não 50-100 mg 1, 2
• Olmesartana não possui evidência robusta de desfechos em IC 1

Para hipertensão:

• Olmesartana oferece maior potência anti-hipertensiva 5
• Candesartana é mais potente que losartana 3
• Losartana genérica pode ser custo-efetiva, embora menos potente 7

Armadilhas Comuns a Evitar

• Subdosagem é generalizada na prática clínica - menos de 25% dos pacientes são titulados até doses alvo 2
• Não combine BRAs com IECAs - aumenta risco de hipercalemia e disfunção renal sem benefício adicional 2
• Monitore potássio e creatinina dentro de 1-2 semanas após iniciar ou aumentar dose 2
• Para losartana em IC, doses de 50 mg são inferiores - titule até 150 mg se tolerado 1, 2

Titulação e Monitoramento

• Ajuste a terapia não mais frequentemente que a cada 2 semanas até doses alvo ou máximas toleradas 2
• Em pacientes com PA baixa basal, titule semanalmente com incrementos pequenos 2
• Evite uso se creatinina ≥2.5 mg/dL (homens) ou ≥2.0 mg/dL (mulheres), ou potássio ≥5.0 mEq/L 1