Options de traitement pour les bouffées de chaleur persistantes sous Estrogel
Augmentez d'abord la dose d'Estrogel ou ajoutez un traitement non-hormonal de première ligne (venlafaxine 37,5-75 mg ou gabapentine 900 mg), car votre dose actuelle d'estrogène transdermique est sous-optimale et les options non-hormonales réduisent les bouffées de chaleur de 46-61%. 1, 2
Évaluation de la dose actuelle d'estrogène
Votre patiente reçoit Estrogel 0,06% 2,5g par jour, ce qui délivre 1,5 mg d'estradiol par jour. Cette dose est relativement standard, mais si les symptômes persistent, plusieurs options s'offrent à vous:
Considérations sur le dosage sérique d'estrogène
- Le dosage sérique d'estrogène n'est généralement pas recommandé pour guider le traitement des bouffées de chaleur, car les niveaux d'estrogène ne diffèrent pas entre les femmes symptomatiques et asymptomatiques à la ménopause 3
- La réponse clinique (réduction des bouffées de chaleur) est le meilleur indicateur de l'efficacité du traitement plutôt que les niveaux sériques 4
Options thérapeutiques par ordre de priorité
Option 1: Optimisation de l'hormonothérapie
- Augmentez la dose d'Estrogel jusqu'à 3-4g par jour (1,8-2,4 mg d'estradiol) si aucune contre-indication n'existe 5
- L'hormonothérapie œstrogénique réduit les bouffées de chaleur de 75-90%, ce qui reste le traitement le plus efficace 6, 4
- Utilisez la dose minimale efficace pour la durée la plus courte possible (pas plus de 3-5 ans) 6
- Réévaluez régulièrement (tous les 3-6 mois) la nécessité de poursuivre le traitement 5
Option 2: Ajout d'un traitement non-hormonal de première ligne
Si l'augmentation de la dose d'estrogène est contre-indiquée ou insuffisante:
Venlafaxine (IRSN) - Premier choix
- Débutez à 37,5 mg par jour, augmentez à 75 mg après 1 semaine si nécessaire 1, 2
- Réduit la sévérité des bouffées de chaleur de 61% 1, 2
- Effet plus rapide que la clonidine, avec 68% des patientes préférant la venlafaxine à la gabapentine 7, 2
- Attention: Diminuez progressivement lors de l'arrêt pour éviter le syndrome de sevrage 7, 1
Gabapentine - Alternative équivalente
- Dose efficace: 900 mg par jour (300 mg trois fois par jour) 1, 2
- Réduit la sévérité des bouffées de chaleur de 46-49% comparé à 15% avec placebo 7
- Seul traitement non-hormonal démontrant une efficacité équivalente à l'estrogène 2
- Avantage: Aucune interaction médicamenteuse connue, pas de dysfonction sexuelle, pas de syndrome de sevrage 2
- Particulièrement utile au coucher si les bouffées de chaleur perturbent le sommeil (effet de somnolence) 7
- La dose de 300 mg par jour est moins efficace (réduction de 31% seulement) 7
Option 3: Autres traitements non-hormonaux
Paroxétine (ISRS)
- Dose: 10-12,5 mg par jour (formulation à libération contrôlée) 1
- Réduit les bouffées de chaleur de 62-65% 1
- Contre-indication absolue: Ne pas utiliser si la patiente prend du tamoxifène (inhibe le CYP2D6 et bloque la conversion du tamoxifène en métabolites actifs) 2
Clonidine
- Réduit les bouffées de chaleur de manière dose-dépendante 1
- Efficacité moindre: 0,95 bouffées de chaleur en moins par jour comparé à 2,05 pour la gabapentine 2
- Effets secondaires limitants: bouche sèche, constipation, somnolence 7, 1
Approches non-pharmacologiques complémentaires
- Modifications du mode de vie: Éviter la caféine, l'alcool, les aliments épicés; maintenir une température ambiante fraîche; porter des vêtements en fibres naturelles 1, 6
- Acupuncture: Démontrée équivalente ou supérieure au traitement médicamenteux dans certaines études 7
- Vitamine E (800 UI par jour): Amélioration modeste uniquement pour les symptômes légers 1, 6
Algorithme de décision recommandé
Vérifiez les contre-indications à l'augmentation des œstrogènes (antécédents de cancer du sein, maladie coronarienne, thromboembolie veineuse, AVC, maladie hépatique active, syndrome des antiphospholipides) 6
Si aucune contre-indication: Augmentez l'Estrogel à 3-4g par jour et réévaluez après 4 semaines 2, 5
Si contre-indication ou échec de l'optimisation hormonale: Ajoutez venlafaxine 37,5 mg (augmentez à 75 mg après 1 semaine) OU gabapentine 900 mg par jour 1, 2
Évaluez la réponse après 4 semaines - si aucune amélioration, le traitement est peu susceptible d'être efficace 2
Si les symptômes persistent malgré un traitement adéquat: Recherchez d'autres causes de symptômes vasomoteurs (maladie thyroïdienne, diabète) 1, 6
Pièges courants à éviter
- Ne dosez pas systématiquement l'estrogène sérique - la réponse clinique est le meilleur guide 3
- N'utilisez jamais la paroxétine ou la fluoxétine si la patiente prend du tamoxifène 2
- Ne combinez pas gabapentine et prégabaline - aucun bénéfice démontré 2
- L'effet placebo est considérable (≥25%) dans le traitement des bouffées de chaleur 1