Manejo Inicial de Neumonía Aspirativa en Pacientes Ancianos con Trastornos Neurológicos
El tratamiento inicial debe incluir antibióticos de amplio espectro con cobertura para Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, anaerobios orales y gram-negativos entéricos, combinado con medidas de soporte inmediatas para prevenir aspiración adicional. 1
Selección Antibiótica Inicial
Para pacientes hospitalizados con neumonía aspirativa, se recomienda como primera línea una combinación de betalactámico/inhibidor de betalactamasa como ampicilina-sulbactam. 1 Esta cobertura es esencial porque los pacientes ancianos con trastornos neurológicos tienen mayor riesgo de patógenos resistentes. 1, 2
Regímenes Específicos Según Factores de Riesgo:
Pacientes con enfermedad cardiopulmonar o residentes de asilos: Requieren cobertura más amplia debido al riesgo elevado de Streptococcus pneumoniae resistente y gram-negativos entéricos. 1 Use betalactámico IV (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) más macrólido o doxiciclina. 1
Pacientes con alergia a betalactámicos: Las alternativas incluyen clindamicina o moxifloxacino. 1
Cobertura anaeróbica específica: El metronidazol solo está indicado si hay evidencia de absceso pulmonar, neumonía necrotizante, esputo pútrido o enfermedad periodontal severa. 3 La mayoría de los pacientes responden sin terapia anti-anaeróbica específica, y el uso indiscriminado de metronidazol puede promover flora intestinal multirresistente. 3
Duración del Tratamiento y Monitoreo
Limite la duración de antibióticos a 5-8 días máximo en pacientes que responden adecuadamente. 1 Evalúe la respuesta clínica a las 48-72 horas monitoreando: 1
- Normalización de temperatura
- Frecuencia respiratoria
- Estabilidad hemodinámica
- Oxigenación
Medidas de Soporte Esenciales (Implementar Inmediatamente)
Prevención de Aspiración Adicional:
Elevación de cabecera 30-45 grados: Esta medida simple reduce significativamente el riesgo de aspiración adicional. 1
Movilización temprana: Mueva al paciente fuera de la cama dentro de las primeras 24 horas. 1 La inmovilidad aumenta el riesgo de neumonía y atelectasia. 4
Evaluación formal de disfagia: Realice tamizaje de disfagia y evaluación videofluoroscópica del trago (VFSS) o evaluación endoscópica de la deglución con fibra óptica (FEES) antes de iniciar cualquier terapia de deglución. 4, 1, 2 Los pacientes con accidente cerebrovascular tienen aspiración en 22-38% en evaluación videofluoroscópica. 2
Manejo de la Disfagia:
La disfagia es el factor de riesgo más crítico para neumonía aspirativa en pacientes con trastornos neurológicos. 4, 2 En pacientes con accidente cerebrovascular, la disfagia ocurre en al menos 50% de los casos y aumenta tres veces el riesgo de neumonía aspirativa temprana. 4
Maniobra de barbilla hacia abajo: Recomendada para pacientes con derrame prematuro y aspiración predeglutoria. 4
Ejercicio Shaker (levantamiento de cabeza): Tiene efectos favorables a largo plazo al mejorar la fuerza de los músculos suprahioideos y aumentar la apertura del esfínter esofágico superior. 4
Entrenamiento de fuerza muscular espiratoria (EMST): Mejora la disfunción de deglución en pacientes con enfermedad de Parkinson y trastornos de neurona motora. 4
Nutrición:
Alimentación enteral temprana: Si se requiere alimentación por sonda, inicie alimentación nasogástrica dentro de los primeros 7 días. 4 La alimentación nasogástrica temprana puede disminuir sustancialmente el riesgo de muerte y resulta en mejores resultados funcionales que la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) temprana. 4
Caveat importante: La colocación de sonda de alimentación (nasogástrica o PEG) NO previene la neumonía aspirativa y puede aumentar el riesgo, ya que no previene la aspiración de secreciones orales contaminadas. 4, 2 El riesgo de aspiración persiste con cualquier tipo de sonda. 4
Líquidos espesados: Pueden reducir la frecuencia de penetración-aspiración, pero la adherencia del paciente es generalmente pobre debido a la palatabilidad reducida y disminución de la calidad de vida. 4, 2 No hay evidencia sólida de que prevengan neumonía aspirativa. 4
Cuidados Respiratorios
Protección de vía aérea y succión: Ayudan a reducir el riesgo de aspiración. 4
Ejercicios respiratorios: Anime al paciente a tomar respiraciones profundas para disminuir el desarrollo de atelectasia. 4
Manejo de náusea y vómito: Las medidas para tratar estos síntomas pueden reducir el riesgo de neumonía aspirativa. 4
Evaluación Diagnóstica Cuidadosa
En 30.7% de los pacientes con neumonía aspirativa sospechada sin causa conocida, se identifica una causa subyacente nueva después del ingreso. 5 Realice historia clínica cuidadosa enfocándose en: 5
- Trastornos neurológicos (más común)
- Trastornos gastrointestinales superiores
- Condiciones inducidas por medicamentos
- Enfermedad de cabeza y cuello
El síntoma más común que lleva al diagnóstico son los síntomas presentes desde el ingreso, seguidos de síntomas crónicos. 5 Identificar la causa permite tratamiento de la condición subyacente y prevención de aspiración futura. 5
Trampas Comunes a Evitar
No use aminoglucósidos: Tienen pobre penetración al espacio pleural y se vuelven inactivos en líquido pleural ácido. 6
No retrase antibióticos: Cada hora de retraso en terapia antimicrobiana efectiva disminuye la supervivencia en 7.6%. 2
No asuma que la sonda de alimentación previene aspiración: Este es un concepto erróneo común. 4, 2
No use metronidazol rutinariamente: Solo está indicado en situaciones específicas (absceso, neumonía necrotizante, esputo pútrido, enfermedad periodontal severa). 3
Pronóstico
La neumonía aspirativa en pacientes ancianos con trastornos neurológicos tiene una mortalidad de 20-65%. 1, 2 En pacientes con enfermedad de Parkinson, la neumonía es la causa más frecuente de muerte. 4 La disfagia en pacientes con accidente cerebrovascular aumenta significativamente la mortalidad comparado con pacientes sin disfagia. 4