Reposición de Calcio en Hipocalcemia Aguda
Selección del Agente de Calcio
El cloruro de calcio al 10% es el agente preferido para la reposición aguda de calcio, administrado por vía intravenosa con monitoreo cardíaco continuo. 1, 2
- El cloruro de calcio proporciona 270 mg de calcio elemental por cada 10 mL, comparado con solo 90 mg del gluconato de calcio, resultando en un aumento más rápido del calcio ionizado 1, 2
- Esta superioridad es especialmente crítica en pacientes con disfunción hepática, hipotermia o shock, donde el metabolismo del citrato está comprometido 2
- El gluconato de calcio puede sustituirse si el cloruro de calcio no está disponible, pero requiere dosis tres veces mayores para lograr el mismo efecto 2, 3
Dosis y Velocidad de Administración
Adultos
- Dosis inicial: 5-10 mL de cloruro de calcio al 10% IV durante 2-5 minutos para hipocalcemia sintomática aguda 2
- Alternativamente: 15-30 mL de gluconato de calcio al 10% IV durante 2-5 minutos 2
- Para infusión continua: 1-2 mg de calcio elemental por kg de peso corporal por hora, ajustando para mantener el calcio ionizado en rango normal (1.15-1.36 mmol/L) 2
Pacientes Pediátricos
- Dosis: 20 mg/kg (0.2 mL/kg) de cloruro de calcio al 10% IV/IO 1
- Para gluconato de calcio: 50-100 mg/kg IV administrado lentamente con monitoreo electrocardiográfico 2
- NO exceder velocidad de infusión de 100 mg/minuto en pediatría (200 mg/minuto en adultos) 3
Vía de Administración y Monitoreo Crítico
- Acceso venoso central es preferido para evitar necrosis tisular severa por extravasación 1, 2
- Para paro cardíaco: administrar como bolo lento (push) 1
- Para otras indicaciones: infundir durante 30-60 minutos 1
- Monitoreo cardíaco continuo es obligatorio; detener la infusión si ocurre bradicardia sintomática 1, 3
Objetivos Terapéuticos y Monitoreo
Mantener calcio ionizado >0.9 mmol/L como mínimo, con rango óptimo de 1.1-1.3 mmol/L 2
- Medir calcio ionizado cada 4-6 horas durante infusiones intermitentes 2, 3
- Durante infusión continua: medir cada 1-4 horas 2, 3
- Calcio ionizado <0.8 mmol/L se asocia con arritmias cardíacas y requiere corrección inmediata 2
Corrección de Cofactores Esenciales
La hipomagnesemia debe corregirse primero, ya que la hipocalcemia no puede corregirse completamente sin magnesio adecuado 2
- La hipomagnesemia está presente en 28% de pacientes hipocalcémicos en UCI 2
- Administrar sulfato de magnesio IV antes de esperar normalización completa del calcio 2
Trampas Críticas a Evitar
- NO mezclar bicarbonato de sodio con calcio, ya que causa precipitación 1, 2
- NO mezclar gluconato de calcio con ceftriaxona; está contraindicado en neonatos (≤28 días) por riesgo de precipitados fatales 3
- Incluso hipocalcemia leve deteriora la cascada de coagulación (activación de factores II, VII, IX, X) y adhesión plaquetaria 2
- Las pruebas de coagulación estándar pueden aparecer normales a pesar de coagulopatía significativa inducida por hipocalcemia, porque las muestras de laboratorio son citratadas y luego recalcificadas antes del análisis 2
Consideraciones en Contextos Específicos
Transfusión Masiva
- La hipocalcemia resulta de quelación de calcio mediada por citrato de productos sanguíneos 2
- Hipoperfusión, hipotermia e insuficiencia hepática deterioran el metabolismo del citrato, empeorando la hipocalcemia 2
- Las infusiones de coloides contribuyen independientemente a la hipocalcemia más allá de la toxicidad por citrato 2
Pacientes con Insuficiencia Renal
- Iniciar con la dosis más baja del rango recomendado 3
- Monitorear calcio sérico cada 4 horas 3
- Evaluar niveles de fósforo; puede ser necesario reducir o suspender quelantes de fosfato 2
Shock Séptico
- La hipocalcemia deteriora función cardiovascular, coagulación y se asocia con mayor mortalidad 2
- Evitar administración de calcio con agonistas beta-adrenérgicos cuando sea posible, ya que el calcio frecuentemente deteriora sus acciones cardiovasculares 2
Transición a Terapia Oral
Una vez que los niveles de calcio ionizado se estabilizan y la ingesta oral es posible:
- Carbonato de calcio 1-2 g tres veces al día 2
- Considerar agregar calcitriol hasta 2 μg/día para mejorar absorción intestinal de calcio 2
- La ingesta total de calcio elemental no debe exceder 2,000 mg/día 2
Implicaciones Pronósticas
- El calcio ionizado bajo predice mayor mortalidad, necesidad de transfusiones sanguíneas y coagulopatía con mayor precisión que niveles de fibrinógeno, acidosis o recuentos plaquetarios 2
- Los pacientes severamente hipocalcémicos que no normalizan su calcio ionizado para el día 4 tienen el doble de mortalidad (38% vs 19%) 4
- La hipocalcemia se asocia con disfunción plaquetaria, disminución de la fuerza del coágulo, arritmias cardíacas y función cardiovascular comprometida 2