Fiebre de Origen Indeterminado: Enfoque Diagnóstico y Terapéutico
Definición y Criterios Diagnósticos
La fiebre de origen indeterminado se define como temperatura >38.3°C que persiste por al menos 3 semanas sin diagnóstico a pesar de 3 visitas ambulatorias o días de hospitalización, y debe clasificarse en cuatro subcategorías: clásica, nosocomial, neutropénica o asociada a VIH, ya que la etiología varía significativamente según la categoría. 1, 2
- La mayoría de los casos (hasta 75%) se resuelven espontáneamente sin alcanzar un diagnóstico definitivo 1, 3
- Los casos de FUO representan más frecuentemente presentaciones atípicas de enfermedades comunes, no enfermedades raras 4, 3
Evaluación Inicial Obligatoria
Historia Clínica Dirigida
Debe enfocarse en elementos específicos de alto rendimiento diagnóstico 5:
- Historia de viajes: países específicos visitados (malaria en África Central/Occidental, dengue y esquistosomiasis en África Oriental/Occidental) 6, 1
- Estado migratorio o visitas a familiares en el extranjero: estos individuos tienen tasas más altas de malaria 1
- Exposiciones animales y riesgos ocupacionales 5
- Historia de medicamentos: incluyendo uso reciente de antibióticos 5
- Estado de inmunosupresión 5
Examen Físico Específico
Debe incluir 5:
- Auscultación cardíaca buscando nuevos soplos (endocarditis infecciosa) 5
- Examen de piel, cavidad oral, conjuntivas y ganglios linfáticos 5
- Búsqueda de signos localizadores específicos por sistemas 5
Pruebas de Laboratorio Iniciales Obligatorias
Antes de iniciar cualquier antibiótico, se deben obtener al menos dos conjuntos de hemocultivos de diferentes sitios anatómicos (idealmente 60 mL de sangre total). 1, 2, 5
Pruebas adicionales obligatorias 1, 2, 5:
- Biometría hemática completa con diferencial
- Velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva
- Panel metabólico completo (para identificar fuentes hepatobiliares)
- Urianálisis y urocultivo
- Enzimas hepáticas
Estudios de Imagen Iniciales
La radiografía de tórax es el único estudio de imagen de primera línea recomendado para todos los pacientes con FUO. 2, 5
Evaluación Avanzada si la Inicial es No Diagnóstica
Pruebas de Laboratorio de Segunda Línea
- Deshidrogenasa láctica
- Creatina quinasa
- Factor reumatoide y anticuerpos antinucleares
- Prueba de VIH
- Serología específica por región (citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, tuberculosis)
Estudios de Imagen Avanzados
El PET/CT con [18F]FDG es la modalidad de imagen avanzada de mayor rendimiento, con sensibilidad de 84-86% y rendimiento diagnóstico del 56%, y debe realizarse dentro de los 3 días de iniciar glucocorticoides orales para evitar falsos negativos. 1, 2, 5
Otros estudios según contexto clínico 2, 5:
- TC de tórax con contraste IV (identifica fuentes pulmonares en 72% de pacientes)
- TC de abdomen y pelvis con contraste IV (valor predictivo positivo de 81.82% para focos sépticos)
- Ultrasonido abdominal formal si hay síntomas abdominales o pruebas hepáticas anormales
- TC del área operatoria en pacientes postquirúrgicos con fiebre varios días después de cirugía torácica, abdominal o pélvica
Biopsias Tisulares
Si las pruebas no invasivas no son diagnósticas, la biopsia tisular tiene el mayor rendimiento diagnóstico 3:
- Opciones incluyen: hígado, ganglio linfático, arteria temporal, piel, músculo-piel o médula ósea
- La selección debe guiarse por hallazgos clínicos y de imagen
Enfoque Terapéutico
Principio Fundamental: Evitar Terapia Empírica
En pacientes estables con FUO, se debe evitar el uso empírico de antibióticos o esteroides, ya que oscurecen el diagnóstico y pueden ser dañinos si hay malignidad o ciertas infecciones presentes. 1, 2, 3
Excepciones que Requieren Terapia Empírica
La terapia empírica está justificada en 1, 2:
- Pacientes neutropénicos: antibióticos de amplio espectro con actividad antipseudomónica (piperacilina-tazobactam como primera línea) 2
- Pacientes críticamente enfermos o inmunocomprometidos 3
- Enfermedades rickettsiales transmitidas por garrapatas sospechadas 1
Tratamiento de Diagnósticos Confirmados
Una vez establecido el diagnóstico, tratar según guías específicas 1, 2:
- Malaria, meningitis bacteriana, enfermedad de Still del adulto: según protocolos establecidos
- Diarrea del viajero con fiebre y disentería: cefalosporinas o fluoroquinolonas (considerar macrólidos para Campylobacter resistente a quinolonas de Asia) 6
- Disentería amebiana: tinidazol o metronidazol 6
Errores Críticos a Evitar
- No diagnosticar "fiebre de origen indeterminado" prematuramente en entornos con recursos limitados; siempre asumir y tratar infección cuando la fiebre no puede explicarse por otras patologías 1
- No usar esteroides en dosis altas empíricamente, ya que aumentan el riesgo de infección nosocomial, hiperglucemia, sangrado gastrointestinal y delirio sin mejorar la mortalidad, además de enmascarar hallazgos inflamatorios en imágenes subsecuentes 1, 5
- No usar AINEs, ya que deterioran la función renal y de coagulación y aumentan el riesgo de úlceras por estrés 2, 5
- No obtener hemocultivos después de iniciar antibióticos, ya que esto enmascara la causa subyacente 5
- No cambiar antibióticos empíricos de manera no dirigida sin datos clínicos o microbiológicos que justifiquen la extensión del espectro 2
- No remover catéteres venosos centrales sistemáticamente en pacientes clínicamente estables sin evidencia microbiológica de infección relacionada con catéter 2
Consideraciones Especiales por Población
Pacientes Neutropénicos
- Definición de fiebre: temperatura oral única ≥38.3°C O ≥38.0°C sostenida por al menos 1 hora (umbral más bajo que FUO clásica) 1
- Requieren antibióticos de amplio espectro inmediatos antes de completar la evaluación 5
- Vigilancia diaria bajo antibióticos para evaluar respuesta, efectos adversos, infecciones secundarias y organismos resistentes 2
Pacientes con VIH
- Evaluar recuento de células T CD4+ y carga viral para determinar función inmune 5
- Considerar infecciones oportunistas: Mycobacterium tuberculosis, citomegalovirus, Pneumocystis jirovecii 5
Viajeros Retornados
- Realizar hasta tres frotis sanguíneos diarios para excluir malaria en todos los pacientes con historia de viaje relevante 6
- Evaluar riesgo de fiebre hemorrágica viral 6
Notificación y Precauciones
Ciertas infecciones requieren 6:
- Aislamiento del paciente: fiebre hemorrágica viral, tuberculosis, fiebre entérica, difteria, ántrax, peste, entre otras
- Notificación obligatoria a autoridades de salud pública: malaria, tuberculosis, fiebre entérica, fiebre hemorrágica viral, hepatitis viral, entre otras
- Advertencia al personal de laboratorio: fiebre entérica, brucella, fiebre Q, melioidosis, fiebres hemorrágicas virales