What is the appropriate treatment approach for an adult patient with no significant medical history diagnosed with a chronic skin condition, such as psoriasis or severe eczema?

Tratamiento Complejo para Paciente con Basculó Cutáneo (Psoriasis)

Para un paciente adulto con psoriasis crónica, el tratamiento debe iniciarse con corticosteroides tópicos de alta potencia combinados con calcipotriol, escalando a fototerapia PUVA si la afectación supera el 5% de superficie corporal, y reservando terapia sistémica (metotrexato o biológicos) para casos moderados-severos bajo supervisión dermatológica especializada. 1, 2

Evaluación Inicial de Severidad

La clasificación de severidad determina la estrategia terapéutica:

• Psoriasis leve: <3% de superficie corporal afectada 1
• Psoriasis moderada: 3-10% de superficie corporal 1
• Psoriasis severa: >10% de superficie corporal 1

La evaluación debe incluir tanto medidas objetivas como el impacto subjetivo en la calidad de vida del paciente, utilizando mapeo corporal o índice PASI para guiar el tratamiento. 3

Algoritmo de Tratamiento Escalonado

Primera Línea: Terapia Tópica (Psoriasis Leve)

Aplicar corticosteroides de alta potencia (Clase 1-2) dos veces al día en placas gruesas durante máximo 2-4 semanas, combinados con calcipotriol para lograr tasas de aclaramiento del 58-92%. 1, 2

• Utilizar corticosteroides de baja potencia o inhibidores tópicos de calcineurina en áreas sensibles (cara, genitales) para minimizar riesgo de atrofia. 1, 2
• Limitar el uso de corticosteroides de potencia moderada a máximo 100g por mes, implementando períodos con tratamientos alternativos para prevenir taquifilaxia. 2
• La mayoría de pacientes con psoriasis en placas crónica estable pueden ser manejados por médicos generales con agentes tópicos de eficacia comprobada como alquitrán y ditranol. 3

Trampa común: La "taquifilaxia" percibida a corticosteroides tópicos generalmente se debe a mala adherencia del paciente, no a verdadera regulación descendente de receptores—abordar problemas de cumplimiento antes de cambiar terapias. 4

Segunda Línea: Fototerapia

Escalar a fototerapia cuando la afectación de superficie corporal excede 5%, o cuando hay respuesta inadecuada a terapia tópica optimizada después de 8 semanas. 1

• PUVA (psoralenos + ultravioleta A) es el agente sistémico menos tóxico y debe considerarse tratamiento sistémico de primera elección, iniciando al 70% de la dosis fototóxica mínima y aumentando dosis sucesivas en 40% si no hay eritema. 1, 2, 4
• El tiempo de respuesta esperado es de 4 semanas. 3, 1
• UVB de banda estrecha es la fototerapia de primera línea con menos efectos secundarios que PUVA. 1

Tercera Línea: Agentes Sistémicos Convencionales

La decisión de pasar de tratamiento tópico a sistémico debe ser tomada por un dermatólogo senior experimentado, basándose en severidad objetiva de la enfermedad más factores sociales y psicológicos. 1

Indicaciones para Terapia Sistémica:

• Fracaso de ensayo adecuado de tratamiento tópico 3
• Admisiones hospitalarias repetidas para tratamiento tópico 3
• Psoriasis en placas crónica extensa en personas ancianas o débiles 3, 2
• Psoriasis pustular generalizada o eritrodérmica 3
• Artropatía psoriásica severa 3, 2

Opciones de Agentes Sistémicos:

Metotrexato: Especialmente útil en psoriasis pustular generalizada aguda, eritrodermia psoriásica, artritis psoriásica, y psoriasis en placas crónica extensa en pacientes ancianos o débiles. 3

• Dosis: Iniciar a 15 mg semanalmente, máximo 25-30 mg semanalmente 1
• Tiempo de respuesta: 2-6 semanas 3, 1
• Contraindicaciones absolutas: embarazo, lactancia, deseo de concebir, daño hepático significativo, anemia, leucopenia, trombocitopenia 3, 5

Ciclosporina:

• Dosis: 2.5-5 mg/kg diariamente 1
• Tiempo de respuesta: aproximadamente 3 semanas 1
• Contraindicaciones: función renal anormal, hipertensión no controlada, malignidad previa o concomitante 3

Acitretina (Etretinato):

• Dosis: 25-50 mg diariamente, particularmente efectivo para psoriasis pustular 1
• Tiempo de respuesta: tan pronto como 3 semanas 1
• Contraindicación: embarazo o deseo de concebir dentro de dos años después de suspender tratamiento 3

Cuarta Línea: Terapia Biológica

Los biológicos se recomiendan como opción para tratamiento de primera línea de psoriasis en placas moderada-severa debido a su eficacia y perfiles de seguridad aceptables. 1

• Adalimumab puede combinarse con metotrexato o corticosteroides tópicos de alta potencia, logrando objetivos de tratamiento en 68.2-79.3% de pacientes para la semana 16. 1, 6
• Inhibidores de TNF-α (etanercept, adalimumab, certolizumab, infliximab) son terapia biológica de primera línea para psoriasis con artritis asociada. 1

Consideraciones de seguridad importantes: Tamizaje para tuberculosis activa o latente, hepatitis B, e infecciones fúngicas; riesgo aumentado de infecciones graves y cáncer. 2, 5

Consideraciones Especiales: Psoriasis Pustular

Se requiere admisión hospitalaria para pacientes que presentan psoriasis pustular generalizada o eritrodérmica debido al riesgo de afectación sistémica y mortalidad potencial. 1

• Infliximab demuestra aclaramiento rápido y frecuentemente completo de la enfermedad y debe considerarse terapia biológica de primera línea, con dosis estándar de 5 mg/kg infundidos en semanas 0,2 y 6, luego cada 8 semanas. 1

MEDICAMENTOS QUE DEBEN EVITARSE ABSOLUTAMENTE

⚠️ NUNCA Prescribir Corticosteroides Sistémicos

Los corticosteroides sistémicos NUNCA deben prescribirse para psoriasis—precipitan psoriasis eritrodérmica, psoriasis pustular generalizada, o psoriasis muy inestable al suspenderlos, causando potencialmente deterioro fatal. 1, 2, 4

Otros Medicamentos que Empeoran la Psoriasis:

• Litio, cloroquina y mepacrina pueden asociarse con deterioro severo, incluso potencialmente mortal, de la psoriasis. 3, 4
• Alcohol y, en algunos pacientes, beta-bloqueadores y antiinflamatorios no esteroideos. 3, 4

Consideraciones en Embarazo

Todos los agentes sistémicos comúnmente utilizados (metotrexato, ciclosporina, acitretina, biológicos) están absolutamente contraindicados en el embarazo. 1

• Antes de prescribir a mujeres en edad fértil, explicar explícitamente los riesgos teratogénicos y documentar que la paciente comprende la necesidad absoluta de anticoncepción confiable. 1

Terapia de Combinación

El tratamiento combinado con dos o más agentes sistémicos requiere extrema precaución porque la toxicidad es al menos aditiva—debe prestarse atención especial al monitoreo cuidadoso. 3, 1

• Raramente, pacientes con psoriasis severa requieren tratamiento combinado con dos o más agentes sistémicos. 3

Monitoreo y Seguimiento

• Revisión clínica regular sin prescripciones repetidas no supervisadas. 3
• Los pacientes con psoriasis severa que requieren agentes sistémicos normalmente deben estar bajo supervisión continua de un dermatólogo consultor debido a la toxicidad potencial de estos medicamentos. 3
• Evaluar objetivos de tratamiento durante la fase de mantenimiento a intervalos recomendados por las guías publicadas, como 16 semanas para adalimumab. 6