What is the best management approach for a patient with active hematoschezia, liver nodules, cholelithiasis, bilateral pleural effusion, coagulopathy, anemia, leukocytosis, thrombocytosis, and elevated procalcitonin?

Manajemen Pasien dengan Hematoschezia Aktif, Nodul Hepar Multipel, dan Kelainan Koagulasi

Pasien ini memerlukan resusitasi segera dengan kristaloid dan transfusi darah yang dibatasi (target Hb 7-9 g/dL), koreksi koagulopati hanya untuk perdarahan aktif yang tidak terkontrol, antibiotik profilaksis mengingat procalcitonin yang meningkat, dan investigasi mendesak untuk melokalisasi sumber perdarahan dengan endoskopi atau CT angiografi. 1

Resusitasi dan Stabilisasi Hemodinamik Awal

Prioritas pertama adalah resusitasi cairan yang terkontrol:

• Berikan kristaloid dan packed red blood cells dengan strategi restriktif, menargetkan Hb 7-9 g/dL, karena transfusi berlebihan dapat meningkatkan tekanan portal dan memperburuk perdarahan 1
• Hindari ekspansi volume berlebihan yang dapat mengganggu pembentukan bekuan dan meningkatkan risiko perdarahan lebih lanjut 1
• Pada pasien dengan Hb 10.2 g/dL saat ini, transfusi belum diperlukan kecuali terdapat instabilitas hemodinamik atau perdarahan masif berlanjut 2

Manajemen Koagulopati

Parameter koagulasi pasien (aPTT 29.8 detik, PT 11.6, INR 1.2) sebenarnya relatif normal dan tidak memerlukan koreksi profilaksis:

• Jangan berikan FFP, platelet, atau konsentrat fibrinogen secara profilaksis karena tidak mengurangi risiko perdarahan dan dapat menyebabkan volume overload serta peningkatan tekanan portal 1, 3
• Koreksi koagulopati hanya diindikasikan jika perdarahan aktif tidak dapat dikontrol dengan tindakan lokal/endoskopi, dengan target fibrinogen >1.5 g/dL (saat ini 500 mg/dL sudah adekuat) 1
• Trombosit 400,000 sudah sangat adekuat; transfusi platelet hanya diperlukan jika <50,000/mm³ dengan perdarahan aktif 1
• D-dimer yang tinggi (4000 ng/mL) mencerminkan aktivasi koagulasi dan fibrinolisis, bukan indikasi untuk koreksi 4

Investigasi Sumber Perdarahan

Lokalisasi sumber perdarahan harus segera dilakukan:

• Lakukan endoskopi gastrointestinal segera untuk mengidentifikasi sumber perdarahan (varises anorektal, gastropati hipertensi portal, atau sumber non-portal hipertensi) 1
• Jika endoskopi tidak mengidentifikasi sumber, pertimbangkan CT angiografi untuk mendeteksi perdarahan aktif 1
• Hematoschezia 50cc/hari menunjukkan perdarahan yang signifikan namun tidak masif, memungkinkan waktu untuk investigasi terstruktur 1

Manajemen Berdasarkan Sumber Perdarahan

Jika perdarahan berasal dari varises anorektal (terkait hipertensi portal):

• Berikan obat vasoaktif seperti terlipressin atau octreotide untuk mengurangi aliran darah splanknik dan tekanan portal 1
• Lakukan terapi endoskopi (ligasi atau skleroterapi) 1
• Pertimbangkan pemasangan balon kompresi endorektal (Sengstaken-Blakemore atau Linton-Nachlas) sebagai tindakan sementara jika perdarahan masif 1
• Jangan gunakan tranexamic acid pada perdarahan varises 1

Jika perdarahan dari sumber non-portal hipertensi:

• Prioritaskan tindakan lokal (endoskopi) atau radiologi intervensi (embolisasi) 1
• Koreksi faktor kontribusi: infeksi/sepsis (procalcitonin 1.34 ng/mL menunjukkan kemungkinan infeksi), anemia, dan gangguan elektrolit 1

Manajemen Antibiotik

Berikan antibiotik profilaksis segera:

• Procalcitonin 1.34 ng/mL dan leukositosis 15,200 menunjukkan kemungkinan infeksi atau sepsis 5
• Pasien dengan penyakit hati dan perdarahan gastrointestinal memiliki risiko infeksi bakteri 60-80% 5
• Berikan antibiotik spektrum luas empiris yang mencakup enterobacteria, staphylococcal, dan streptococcal sesuai ekologi unit 5
• Pertimbangkan profilaksis stress ulcer dengan H2 blocker atau PPI 5

Evaluasi Nodul Hepar Multipel

Nodul hepar multipel dengan ukuran terbesar 7.6 cm memerlukan karakterisasi lebih lanjut:

• Efusi pleura bilateral dan cholelithiasis menunjukkan kemungkinan penyakit hati lanjut atau komplikasi 1
• Hindari biopsi hepar karena risiko perdarahan tinggi pada pasien dengan kelainan vaskular hepar atau koagulopati 1
• Diagnosis dapat ditegakkan secara non-invasif dengan kombinasi CT kontras, MRI, dan Doppler ultrasound 1
• Pertimbangkan kemungkinan: hemangiomatosis hepar, malformasi vaskular, focal nodular hyperplasia, atau metastasis 1, 6

Monitoring Berkelanjutan

Pemantauan ketat diperlukan:

• Periksa ulang Hb, platelet, PT/INR, fibrinogen setiap 12-24 jam 5
• Monitor tanda vital, status hemodinamik, dan jumlah perdarahan berkelanjutan 1
• Evaluasi laktat serum dan base deficit untuk menilai status metabolik dan adequasi resusitasi 1
• Jika perdarahan tidak terkontrol dengan terapi medis dan endoskopi, pertimbangkan radiologi intervensi atau pembedahan 1

Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan transfusi berlebihan menargetkan Hb >10 g/dL karena meningkatkan risiko komplikasi dan mortalitas 2
• Jangan koreksi INR secara profilaksis karena INR tidak memprediksi risiko perdarahan pada penyakit hepar 1, 3
• Jangan tunda investigasi sumber perdarahan untuk "memperbaiki" parameter koagulasi terlebih dahulu 3
• Jangan abaikan risiko trombosis karena pasien dengan penyakit hepar memiliki hemostasis yang "rebalanced" dan dapat mengalami komplikasi trombotik 1, 4