What is the best management approach for a patient with ongoing hematochezia, mild anemia, leukocytosis, and abnormal liver function tests who is currently on antibiotics?

Manajemen Pasien dengan Hematochezia Aktif, Anemia, dan Leukositosis

Pasien ini memerlukan kolonoskopi mendesak dalam 24 jam setelah stabilisasi hemodinamik untuk identifikasi dan terapi endoskopik sumber perdarahan, sambil melanjutkan resusitasi cairan restriktif dan antibiotik profilaksis. 1, 2

Resusitasi dan Stabilisasi Segera

Strategi transfusi restriktif harus diterapkan dengan target hemoglobin 7-9 g/dL, mengingat Hb pasien saat ini 9.3 g/dL masih dalam rentang aman. 3, 1, 4 Transfusi berlebihan dapat meningkatkan tekanan portal (jika ada sirosis), mengganggu pembentukan bekuan, dan meningkatkan risiko perdarahan ulang. 4

• Lanjutkan resusitasi cairan dengan kristaloid secara judicious, hindari overload cairan yang dapat memperburuk tekanan portal dan koagulopati. 1, 4
• Target hemodinamik: tekanan arteri rata-rata >65 mmHg dan urine output >30 mL/jam. 1
• Jangan koreksi parameter koagulasi secara rutin (PT, aPTT, INR) kecuali ada bukti diatesis perdarahan yang terdokumentasi atau perdarahan berlanjut meskipun terapi endoskopik. 1

Evaluasi Diagnostik Mendesak

Kolonoskopi harus dilakukan dalam 24 jam setelah preparasi kolon adekuat, karena pasien masih mengalami hematochezia aktif 80cc. 3, 1, 2 Ini adalah prosedur diagnostik dan terapeutik lini pertama untuk perdarahan saluran cerna bawah.

• Jika pasien hemodinamik tidak stabil dengan hematochezia, pertimbangkan esofagogastroduodenoskopi (EGD) terlebih dahulu karena hingga 15% hematochezia masif berasal dari sumber upper GI. 3, 2
• Jika kolonoskopi tidak mengidentifikasi sumber dan perdarahan berlanjut, pertimbangkan CT angiografi atau angiografi konvensional untuk pasien risiko tinggi yang tidak responsif terhadap resusitasi. 3, 2
• Tagged RBC scan dapat dilakukan sebelum angiografi untuk skrining pasien dengan perdarahan intermiten, namun lokalisasi pada delayed scan kurang akurat. 3

Terapi Endoskopik

Jika ditemukan stigmata risiko tinggi saat kolonoskopi (perdarahan aktif, visible vessel, atau adherent clot), terapi hemostasis endoskopik harus segera diberikan. 2 Modalitas yang dapat digunakan:

• Terapi mekanik (klip, ligasi)
• Terapi termal (koagulasi)
• Terapi injeksi (epinefrin)
• Kombinasi modalitas 2

Antibiotik Profilaksis

Lanjutkan antibiotik piptazo dan linezolid mengingat leukositosis 15.200/μL menunjukkan kemungkinan infeksi atau respons inflamasi. 3, 1

• Pada pasien sirosis dengan perdarahan GI, ceftriaxone 1g/24 jam hingga 7 hari direkomendasikan untuk mengurangi infeksi, rebleeding, dan mortalitas. 3, 1, 4
• Evaluasi ulang kebutuhan antibiotik spektrum luas berdasarkan kultur dan respons klinis.

Evaluasi Laboratorium Serial

Monitor parameter berikut secara serial:

• Hemoglobin setiap 6-12 jam untuk menilai perdarahan berkelanjutan 1
• Leukosit untuk respons terhadap antibiotik
• Fungsi ginjal (kreatinin, ureum) mengingat albumin rendah 3.07 g/dL menunjukkan kemungkinan penyakit hati kronik 3
• SGOT yang meningkat (62 U/L) perlu evaluasi lebih lanjut untuk penyakit hati yang mendasari 3

Pertimbangan Khusus

Jika pasien memiliki sirosis atau hipertensi portal (berdasarkan albumin rendah dan SGOT meningkat):

• Hindari NSAID dan obat nefrotoksik selama episode perdarahan akut 3
• Pertimbangkan varises anorektal sebagai sumber perdarahan, yang memerlukan pendekatan berbeda (ligasi endoskopik, skleroterapi, atau injeksi glue dengan panduan EUS). 3
• Octreotide 50 mcg bolus IV diikuti infusi 50 mcg/jam harus dimulai jika dicurigai perdarahan variseal, bahkan sebelum endoskopi. 1, 4

Perangkap Klinis yang Harus Dihindari

• Jangan berikan kristaloid berlebihan yang menyebabkan overload cairan—ini memperburuk hipertensi portal, mengganggu koagulasi, dan meningkatkan risiko rebleeding. 1, 4
• Jangan tunda kolonoskopi lebih dari 24 jam pada pasien dengan perdarahan signifikan setelah stabilisasi. 1, 2
• Jangan transfusi ke Hb >9 g/dL kecuali pasien memiliki iskemia jantung aktif, karena transfusi liberal meningkatkan mortalitas. 1, 4

Level of Care

Pasien harus dirawat di ICU atau unit pemantauan intensitas tinggi mengingat perdarahan aktif berkelanjutan dan kebutuhan monitoring hemodinamik ketat. 1