Does a normal White Blood Cell (WBC) count and C-reactive protein (CRP) level rule out complicated diverticulitis in a patient?

Normalne WBC i CRP nie wykluczają powikłanego zapalenia uchyłków

Prawidłowe wartości WBC i CRP nie wykluczają bezpiecznie powikłanego zapalenia uchyłków i nie powinny być używane jako jedyne kryterium do wykluczenia tej diagnozy. Badania obrazowe, szczególnie tomografia komputerowa, pozostają kluczowe w diagnostyce, nawet przy niskich markerach zapalnych.

Dlaczego normalne markery nie wykluczają powikłań

Ograniczona wartość predykcyjna negatywna

• Badanie obejmujące 426 pacjentów wykazało, że CRP przy wartości odcięcia 175 mg/l miało ujemną wartość predykcyjną tylko 92%, co oznacza, że 8% pacjentów z niskim CRP nadal miało powikłane zapalenie uchyłków 1
• Nawet przy CRP 25 mg/l, 15% pacjentów miało powikłane zapalenie uchyłków, a przy CRP 100 mg/l ryzyko wzrastało do 23% 1
• W badaniu 200 pacjentów z CRP <150 mg/l, aż 35,5% (71 pacjentów) miało powikłane zapalenie uchyłków przy pierwszej prezentacji 2

Opóźnienie wzrostu markerów zapalnych

• Panel ekspertów WSES podkreśla, że w bardzo ostro rozpoczynającej się chorobie wartości CRP mogą jeszcze nie wzrosnąć, ponieważ występuje opóźnienie 6-8 godzin od początku choroby, osiągając szczyt po 48 godzinach 3
• To opóźnienie czasowe oznacza, że pacjent może mieć poważne powikłania (perforację, ropień), ale markery zapalne pozostają jeszcze w normie przy pierwszej ocenie

WBC ma minimalną wartość diagnostyczną

• Badanie 426 pacjentów wykazało, że liczba białych krwinek nie ma wystarczającej wartości diagnostycznej w rozróżnianiu powikłanego od niepowikłanego zapalenia uchyłków (brak istotnej różnicy w AUC) 1
• Wytyczne WSES z 2020 roku potwierdzają, że WBC, stosunek neutrofili do limfocytów i inne parametry laboratoryjne były związane z ciężką chorobą, ale tylko CRP było niezależnym predyktorem 3

Algorytm postępowania przy podejrzeniu zapalenia uchyłków

Kiedy wykonać TK mimo niskich markerów

Zawsze wykonaj TK z kontrastem u pacjentów z:

• Objawami trwającymi >5 dni 3
• Uporczywym bólem brzucha (≥8/10 w skali VAS) 3
• Wymiotami 3
• Uogólnioną tkliwością brzucha 3
• Niemożnością tolerowania doustnego przyjmowania płynów 3
• Stanem immunosupresji (nawet przy całkowicie prawidłowych markerach) 4

Interpretacja CRP w kontekście klinicznym

• CRP <140-150 mg/l sugeruje prawdopodobnie niepowikłaną chorobę, ale nie wyklucza powikłań 4
• CRP 150-175 mg/l stanowi próg zwiększonego ryzyka powikłanego zapalenia uchyłków 4
• CRP >170-175 mg/l ma 87,5% czułości i 91,1% swoistości w rozróżnianiu ciężkiego od łagodnego zapalenia uchyłków 5, 3
• CRP >224 mg/l jest związane z powikłanym zapaleniem uchyłków 3

Szczególne sytuacje kliniczne

Pacjenci przyjmujący kortykosteroidy:

• CRP może nie różnicować powikłanej od niepowikłanej choroby u pacjentów na leczeniu kortykosteroidami 6
• Ci pacjenci wymagają niższego progu do wykonania TK i leczenia antybiotykowego 4

Pacjenci przyjmujący aspirynę:

• CRP zachowuje wartość diagnostyczną u pacjentów przyjmujących aspirynę (CRP >90 mg/ml miało 88% czułości i 75% swoistości dla powikłanej choroby) 6

Kluczowe pułapki do uniknięcia

• Nie polegaj wyłącznie na markerach laboratoryjnych: Badanie obrazowe pozostaje centralne w diagnostyce pacjentów z zapaleniem uchyłków, ponieważ niskie CRP nie oznacza, że powikłana choroba może być bezpiecznie wykluczona 1
• Nie opóźniaj TK u pacjentów wysokiego ryzyka: Nawet przy CRP <150 mg/l, należy starannie ocenić potrzebę wykonania TK brzucha zgodnie ze stanem klinicznym pacjenta 2
• Nie ignoruj czasu trwania objawów: CRP może być fałszywie niskie we wczesnej fazie choroby (<6-8 godzin od początku) 3
• Nie zakładaj, że prawidłowe WBC jest uspokajające: WBC nie ma wartości w rozróżnianiu powikłanego od niepowikłanego zapalenia uchyłków 1

Zalecenia dotyczące obrazowania

• TK brzucha/miednicy z kontrastem dożylnym ma czułość i swoistość 95-99% dla zapalenia uchyłków i jego powikłań 4
• Wytyczne WSES zalecają TK z kontrastem jako technikę obrazowania pierwszego wyboru u pacjentów z podejrzewanym ostrym zapaleniem uchyłków okrężnicy 3
• Obecność płynu pozajelitowego w TK była jedynym niezależnym czynnikiem ryzyka potrzeby terapii interwencyjnej 2