What are the contraindications and precautions for using creatine (creatine monohydrate) in patients with pre-existing medical conditions, such as kidney disease, high blood pressure, heart disease, liver disease, or those taking medications like warfarin, metformin, diuretics, or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)?

Contraindicaciones y Precauciones de la Creatina Monohidratada

Recomendación Principal

La creatina monohidratada es segura en personas sanas sin enfermedad renal preexistente, pero está contraindicada en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) o en aquellos que toman medicamentos potencialmente nefrotóxicos. 1, 2, 3

Contraindicaciones Absolutas

Enfermedad Renal Crónica Establecida

• No debe usarse creatina en pacientes con ERC de cualquier estadio (TFG < 90 mL/min/1.73 m²), ya que estos pacientes tienen mayor riesgo de disfunción renal progresiva 1, 2, 3
• Los pacientes con TFG < 60 mL/min/1.73 m² (categorías G3a-G5) deben evitar completamente los suplementos proteicos y nutricionales sin supervisión médica 4
• En pacientes en diálisis, la creatina está absolutamente contraindicada debido a la incapacidad de eliminar los metabolitos y el riesgo de sobrecarga 1

Condiciones de Alto Riesgo Renal

• Diabetes mellitus con cualquier grado de nefropatía (albuminuria ≥30 mg/g o TFG reducida) 4
• Hipertensión no controlada, especialmente si hay evidencia de daño renal (proteinuria o TFG reducida) 3
• Cualquier condición que predisponga a disfunción renal (insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, depleción de volumen) 3

Interacciones Medicamentosas Críticas

Medicamentos Nefrotóxicos (Contraindicación Absoluta)

La creatina NO debe combinarse con:

• AINEs (ibuprofeno, naproxeno, ketorolaco): Esta combinación aumenta dramáticamente el riesgo de lesión renal aguda 4, 5
• Inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus): Requieren monitoreo estricto de función renal 4
• Litio: Contraindicación específica debido a interacciones renales 4, 5
• Aminoglucósidos u otros antibióticos nefrotóxicos 5

Medicamentos que Requieren Precaución Extrema

Bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona:

• IECAs (enalapril, lisinopril) o ARA-II (losartán, valsartán): Si se usa creatina con estos medicamentos, se requiere monitoreo renal cada 1-2 semanas durante el primer mes 4
• El riesgo aumenta si hay enfermedad intercurrente aguda (deshidratación, infección, cirugía) 4

Diuréticos:

• La combinación de creatina con diuréticos puede causar depleción de volumen y precipitar lesión renal aguda 4, 5
• La "triple terapia" (creatina + IECA/ARA-II + diurético) está específicamente contraindicada 5, 6

Metformina:

• Aunque la metformina es segura con TFG ≥45 mL/min/1.73 m², la combinación con creatina requiere vigilancia porque ambos pueden elevar la creatinina sérica 4
• Suspender temporalmente ambos durante enfermedades agudas 4

Warfarina:

• No hay interacción directa documentada, pero el monitoreo renal es esencial porque la disfunción renal puede alterar el metabolismo de warfarina 7

Situaciones Clínicas que Contraindican su Uso

Enfermedades Cardiovasculares

• Insuficiencia cardíaca: Los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen perfusión renal comprometida y mayor riesgo de lesión renal con suplementos 4, 6
• Hipertensión no controlada: La creatina puede causar retención de sodio y agua, empeorando el control de presión arterial 6, 3

Enfermedades Hepáticas

• Cirrosis hepática con ascitis: Contraindicación absoluta debido al riesgo extremadamente alto de insuficiencia renal aguda 6
• Casos reportados de complicaciones hepáticas cuando se combina con otros suplementos o dosis altas por varios meses 8

Condiciones Metabólicas

• Deshidratación o depleción de volumen: La creatina aumenta la retención de agua intramuscular, lo que puede empeorar la depleción de volumen sistémico 8, 9
• Dieta hiperproteica concomitante: La combinación eleva el nitrógeno ureico en sangre y puede confundir el diagnóstico de enfermedad renal 1

Precauciones Especiales y Monitoreo

Antes de Iniciar Suplementación

Evaluación renal obligatoria:

• Medir creatinina sérica y calcular TFG estimada (no solo creatinina) 5
• Análisis de orina para detectar proteinuria o hematuria 4
• Si TFG < 90 mL/min/1.73 m² o hay proteinuria, NO iniciar creatina 2, 3

Durante la Suplementación

Monitoreo en personas sanas:

• Función renal (creatinina sérica y TFG) a las 2-4 semanas de inicio 5, 2
• Si se usa por más de 3 meses, repetir cada 3 meses 2, 3
• Suspender inmediatamente si la creatinina se duplica desde el valor basal 5

Reglas de "Día de Enfermedad"

Suspender temporalmente la creatina durante:

• Enfermedades agudas con fiebre, vómitos o diarrea 4
• Cirugías programadas (suspender 48 horas antes) 4
• Uso de medios de contraste yodados (suspender antes y 48-96 horas después) 4
• Cualquier condición que cause deshidratación 5, 3

Trampa Diagnóstica Importante

Elevación Transitoria de Creatinina

• La creatina puede elevar transitoriamente la creatinina sérica sin causar daño renal real, lo que puede simular enfermedad renal 1
• Esta elevación es por aumento de la producción de creatinina, no por disfunción renal 1
• Si se combina con dieta alta en proteínas, también aumenta el nitrógeno ureico, aumentando la confusión diagnóstica 1
• Solución: Suspender la creatina por 7-14 días y repetir la medición; si la creatinina normaliza, no había daño renal 1

Poblaciones Especiales

Adultos Mayores

• Mayor riesgo de TFG reducida no diagnosticada 3
• Obligatorio medir TFG antes de iniciar, no confiar solo en creatinina sérica normal 5

Mujeres en Edad Fértil

• Aunque no hay contraindicación específica, evitar durante el embarazo por falta de datos de seguridad 3

Atletas con Múltiples Suplementos

• Evitar combinar creatina con otros suplementos proteicos o "quemadores de grasa" que puedan contener estimulantes o sustancias nefrotóxicas 8, 3
• El riesgo de complicaciones hepáticas y renales aumenta con polisuplementación 8

Dosis Seguras (Solo en Personas Sin Contraindicaciones)

• Fase de carga: 0.3 g/kg/día por 5-7 días (no obligatoria) 8, 9
• Fase de mantenimiento: 0.03 g/kg/día (aproximadamente 3-5 g/día) 8, 9, 3
• Dosis máxima recomendada: No exceder 5 g/día en uso crónico 3
• Duración: Aunque estudios muestran seguridad hasta 5 años, la precaución sugiere ciclos de 3-6 meses con descansos 2

Resumen de Contraindicaciones Absolutas

1. Enfermedad renal crónica de cualquier estadio (TFG < 90 mL/min/1.73 m²) 1, 2, 3
2. Uso concomitante de AINEs 5
3. Uso concomitante de medicamentos nefrotóxicos (litio, aminoglucósidos, inhibidores de calcineurina) 4, 5
4. Insuficiencia cardíaca descompensada 4, 6
5. Cirrosis hepática con ascitis 6
6. Pacientes en diálisis 7, 1
7. Triple terapia con IECA/ARA-II + diuréticos 5, 6