Broncoespasmo: Causas, Fisiopatología y Manejo
Causas del Broncoespasmo
El broncoespasmo resulta de la constricción del músculo liso de las vías respiratorias y puede ser desencadenado por múltiples factores 1:
- Asma y enfermedad reactiva de las vías respiratorias - la causa más común en pacientes ambulatorios 1
- Anafilaxia - donde el broncoespasmo se acompaña de edema de vías respiratorias superiores potencialmente mortal 1, 2
- Broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) - debe anticiparse en todos los pacientes con asma, manifestándose como tos, disnea, dolor torácico u opresión durante el ejercicio 1
- Exposición a alérgenos, irritantes o aire frío 1
- Uso de beta-bloqueadores - puede precipitar broncoespasmo severo y refractario 1, 2
Fisiopatología
El broncoespasmo representa la constricción del músculo liso bronquial en las vías respiratorias inferiores, distinto del edema de vías respiratorias superiores 2. Los mecanismos fisiopatológicos incluyen:
- Liberación de mediadores inflamatorios - histamina, leucotrienos y otros mediadores causan contracción directa del músculo liso 1
- Hiperreactividad de las vías respiratorias - en pacientes con inflamación alérgica preexistente, las vías respiratorias responden exageradamente a estímulos 1
- En anafilaxia: cambios en la permeabilidad vascular permiten transferir hasta 50% del volumen intravascular al espacio extravascular en 10 minutos, complicando el cuadro respiratorio 1
- Efectos compensatorios variables - algunos pacientes desarrollan resistencia periférica aumentada mientras otros tienen resistencia vascular sistémica disminuida a pesar de niveles elevados de catecolaminas endógenas 1
Manejo del Broncoespasmo
Contexto de Anafilaxia: Algoritmo Crítico
En anafilaxia con broncoespasmo, la epinefrina intramuscular (0.01 mg/kg, máximo 0.5 mg) en el muslo anterolateral es el tratamiento de primera línea obligatorio, ya que trata tanto el broncoespasmo como el edema de vías respiratorias potencialmente mortal que el albuterol no puede tratar 2:
- La epinefrina debe administrarse primero porque los beta-2 agonistas inhalados no alivian el edema de vías respiratorias y no deben sustituir la epinefrina intramuscular 2
- El albuterol solo debe administrarse como terapia adyuvante para broncoespasmo que persiste a pesar de la administración de epinefrina 1, 2
Broncoespasmo Agudo (No Anafiláctico)
Para broncoespasmo agudo sin anafilaxia, administre albuterol nebulizado 2.5 mg en 3 cc de solución salina como tratamiento primario 2, 3:
Dosificación por Edad:
- Adultos: 2.5 mg en 3 cc de solución salina, 3-4 veces al día según necesidad 2
- Niños 5-11 años: 1.25-5 mg en 3 cc de solución salina 2
- Niños menores de 5 años: 0.63 mg/3 mL 2
Características Farmacológicas:
Terapia Adyuvante para Broncoespasmo Persistente
El ipratropio proporciona beneficio aditivo significativo cuando se combina con beta-agonistas para broncoespasmo persistente, particularmente en múltiples dosis en el departamento de emergencias 2, 3:
- En pacientes que toman beta-bloqueadores, el ipratropio es el tratamiento de elección en lugar de albuterol, ya que la epinefrina y los beta-agonistas pueden empeorar paradójicamente los síntomas a través de efectos alfa-adrenérgicos no opuestos 1, 2, 3
Corticosteroides Sistémicos
Para broncoespasmo con deterioro gradual o respuesta inadecuada a broncodilatadores, agregue metilprednisolona 40-60 mg/día 2, 3:
- Los corticosteroides sistémicos tienen un inicio de acción de 4-6 horas y pueden prevenir reacciones bifásicas 2
- La prednisona oral 0.5 mg/kg puede ser suficiente para ataques más leves 1
Oxígeno Suplementario
Debe administrarse oxígeno a pacientes con 1, 3:
- Reacciones prolongadas
- Hipoxemia preexistente o disfunción miocárdica
- Aquellos que reciben beta-2 agonistas inhalados
- Pacientes que requieren múltiples dosis de epinefrina
La gasometría arterial o la oximetría de pulso continua deben guiar la terapia de oxígeno donde la hipoxemia sea una preocupación 1.
Terapias para Broncoespasmo Refractario
Para casos refractarios a tratamiento inicial, considere 2, 3:
- Salbutamol intravenoso - puede considerarse para broncoespasmo persistente después de epinefrina en contextos de anafilaxia 2
- Aminofilina o sulfato de magnesio IV - pueden considerarse en casos refractarios 2
- Inhibidores de leucotrienos (montelukast) o inhibidores de 5-lipoxigenasa (zileuton) - pueden reducir el broncoespasmo en pacientes selectos, particularmente si los niveles urinarios de LTE4 están aumentados 3
Consideraciones Especiales
Vía de Administración:
- La terapia nebulizada se prefiere sobre los inhaladores de dosis medida (MDI) en entornos de emergencia con dificultad respiratoria 2
- Los MDI con espaciadores pueden usarse cuando la dificultad respiratoria es leve o los nebulizadores no están disponibles 2
Reposición de Líquidos en Anafilaxia:
- Los cambios en la permeabilidad vascular durante la anafilaxia pueden requerir reposición agresiva de líquidos, ya que algunos pacientes pueden responder a la reposición de líquidos cuando las inyecciones de epinefrina fallan 1
Trampas Comunes a Evitar
- No sustituir albuterol por epinefrina en anafilaxia - el albuterol no trata el edema de vías respiratorias superiores potencialmente mortal 2
- Broncoespasmo paradójico - aunque raro, el albuterol puede causar broncoconstricción paradójica en algunos pacientes debido a excipientes de formulación que desencadenan hiperreactividad de las vías respiratorias 5, 6
- Pacientes con beta-bloqueadores - estos pacientes pueden tener broncoespasmo más severo y refractario; use ipratropio como primera línea y evite depender únicamente de beta-agonistas 1, 2, 3
- Monitoreo hemodinámico - cuando se usa epinefrina intravenosa (en casos refractarios), es esencial el monitoreo hemodinámico continuo 1