What defines a patient as hemodynamically stable while on vasoactive medications such as norepinephrine, epinephrine, or dopamine, despite requiring support?

Definición de Hemodinámicamente Estable en Pacientes con Aminas Vasoactivas

Un paciente puede considerarse hemodinámicamente estable mientras recibe aminas vasoactivas cuando mantiene presión arterial adecuada (PAM >65 mmHg o PAS >90 mmHg) con dosis bajas a moderadas de vasopresores, sin necesidad de escalamiento de dosis, sin evidencia de hipoperfusión tisular (lactato normal, déficit de base <5 mmol/L), y con función orgánica preservada. 1

Criterios Fundamentales de Estabilidad con Soporte Vasopresor

La estabilidad hemodinámica en pacientes con aminas no significa ausencia de soporte, sino control adecuado con dosis estables o decrecientes:

Parámetros de Presión Arterial

• Presión arterial sistólica ≥90 mmHg mantenida sin necesidad de bolos adicionales de líquidos o incremento de vasopresores 2, 1
• Presión arterial media (PAM) >65 mmHg como objetivo mínimo en adultos 2
• Ausencia de hipotensión progresiva que requiera escalamiento rápido de dosis 2

Dosis de Vasopresores como Indicador de Estabilidad

Dosis bajas a moderadas que definen estabilidad relativa:

• Dopamina <10 mcg/kg/min 2
• Norepinefrina en dosis que no requieren incrementos frecuentes (generalmente <0.3 mcg/kg/min) 3
• Ausencia de necesidad de combinar múltiples vasopresores 2

Marcadores de Perfusión Tisular Adecuada

La verdadera estabilidad requiere evidencia de perfusión orgánica adecuada, no solo cifras de presión:

• Déficit de base <5-6 mmol/L 2, 1
• Lactato sérico normal o en descenso 2, 4
• Índice de shock <1 (frecuencia cardíaca dividida por PAS) 2, 1
• Diuresis adecuada sin deterioro de función renal 5
• Estado mental preservado sin alteración del nivel de conciencia 2, 1

Clasificación por Perfiles de Estabilidad con Vasopresores

Perfil 3 de INTERMACS: Estable pero Dependiente de Inotrópicos

Este es el perfil que mejor define "estable con aminas":

• Paciente clínicamente estable con dosis leves a moderadas de inotrópicos intravenosos 2
• Documentación repetida de falla al destete sin hipotensión sintomática, empeoramiento de síntomas o disfunción orgánica progresiva 2
• Puede estar en casa o en hospital, pero requiere soporte continuo 2

Perfil 2 de INTERMACS: Deterioro Progresivo (NO Estable)

• Dependiente de soporte inotrópico pero con signos de deterioro continuo en nutrición, función renal, retención de líquidos 2
• Estos pacientes NO deben considerarse estables a pesar de estar con aminas 2

Criterios de Inestabilidad a Pesar de Aminas

Un paciente NO es estable si presenta cualquiera de los siguientes, incluso con vasopresores:

Signos de Shock Progresivo

• Necesidad de escalamiento rápido de dosis de vasopresores 2, 1
• Hipotensión que empeora a pesar de incrementar dosis 2, 1
• Requerimiento de transfusión de 4-6 unidades de glóbulos rojos en 24 horas 2, 1

Evidencia de Hipoperfusión Tisular

• Vasoconstricción cutánea (piel fría, pegajosa, llenado capilar disminuido) 2, 1
• Alteración del nivel de conciencia 2, 1
• Oliguria progresiva a pesar de soporte 5
• Acidosis metabólica con déficit de base >5-6 mmol/L 2, 1
• Lactato elevado o en ascenso 2, 4

Respondedores Transitorios

Estos pacientes parecen estables inicialmente pero NO lo son:

• Respuesta inicial a reanimación con líquidos pero posterior desarrollo de signos de pérdida sanguínea continua y déficits de perfusión 2, 1
• No alcanzan estabilización suficiente para procedimientos de radiología intervencionista o manejo no operatorio 2

Errores Comunes a Evitar

Trampa 1: Confiar Solo en la Presión Arterial

• Pacientes pueden mantener presión arterial "normal" a través de mecanismos compensatorios a pesar de pérdida sanguínea significativa 1
• La presión arterial sola no predice mortalidad, hemorragia o necesidad de angiografía en trauma 2

Trampa 2: No Reconocer Respondedores Transitorios

• Falla en identificar pacientes que se estabilizan inicialmente con líquidos pero luego descompensan puede llevar a intervención tardía 1
• Estos pacientes requieren monitoreo continuo y reevaluación frecuente 2

Trampa 3: Ignorar Dosis Crecientes de Vasopresores

• Dosis >50 mcg/kg/min de dopamina indican shock severo y requieren verificación frecuente de gasto urinario 5
• Necesidad de combinar vasopresores o incrementos frecuentes indica inestabilidad 2, 3

Trampa 4: No Evaluar Perfusión Esplácnica

• Epinefrina puede deteriorar circulación esplácnica en shock séptico severo a pesar de mejorar gasto cardíaco 3
• Dopamina y norepinefrina tienen efectos hemodinámicos similares con mejor preservación esplácnica 3

Algoritmo de Evaluación de Estabilidad con Aminas

Paso 1: Evaluar Tendencia de Dosis de Vasopresores

• ¿Dosis estable o decreciente en últimas 12-24 horas? → Continuar evaluación
• ¿Dosis creciente o necesidad de agregar agentes? → Paciente INESTABLE 2, 1

Paso 2: Verificar Parámetros de Presión

• PAS ≥90 mmHg o PAM ≥65 mmHg mantenida → Continuar evaluación
• PAS <90 mmHg persistente → Paciente INESTABLE 2, 1

Paso 3: Evaluar Perfusión Tisular

• Déficit de base <5 mmol/L, lactato normal/descendente, diuresis adecuada, estado mental normal → Paciente ESTABLE con aminas
• Cualquier marcador de hipoperfusión presente → Paciente INESTABLE 2, 1

Paso 4: Considerar Contexto Clínico

• Paciente con cardiopatía avanzada en Perfil 3 INTERMACS puede ser "estable" crónicamente con inotrópicos 2
• Paciente con trauma/sepsis requiere destete progresivo para considerarse verdaderamente estable 2, 1

Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas

Pacientes Pediátricos

• PAS de 90 mmHg más dos veces la edad en años define límite inferior de estabilidad 2
• Respuesta adecuada a reanimación: 3 bolos de 20 mL/kg de cristaloides con reducción de frecuencia cardíaca, sensorio claro, retorno de pulsos periféricos 2

Pacientes con Hipertensión Crónica

• Objetivos de presión arterial pueden requerir ser más altos para perfusión orgánica adecuada 6
• No ignorar presión arterial basal del paciente 6