Datos Clínicos de Bajo Gasto Cardíaco
El bajo gasto cardíaco se identifica por la presencia de hipotensión con signos de hipoperfusión orgánica, incluyendo piel fría y pegajosa, extremidades frías, disminución del gasto urinario y alteración del estado mental. 1
Signos Clínicos Cardinales
Los indicadores clínicos de bajo gasto cardíaco se dividen en manifestaciones hemodinámicas y de hipoperfusión tisular:
Manifestaciones Hemodinámicas
- Hipotensión sintomática: Presión arterial sistólica <90 mmHg asociada con signos de bajo gasto cardíaco 1
- Presión arterial deprimida con signos de gasto cardíaco disminuido: No se debe usar un valor específico de presión arterial para dictar el uso de agentes inotrópicos, sino la presión deprimida asociada con signos de hipoperfusión 1
- Índice cardíaco bajo: <2 L/min/m² medido por cateterización cardíaca derecha 2
Signos de Hipoperfusión Orgánica
- Piel fría y pegajosa: Vasoconstricción cutánea con disminución del llenado capilar 1
- Extremidades frías: Indicador de redistribución del flujo sanguíneo 1, 2
- Disminución del gasto urinario: Flujo urinario <0.3 mL/minuto o <1 mL/kg/h 1, 2
- Alteración del estado mental: Confusión, disminución de la respuesta o coma 1
- Acidosis metabólica: Lactato elevado o déficit de base >-5 mmol/L 1, 3
Parámetros Hemodinámicos Invasivos
Cuando se utiliza cateterización cardíaca derecha en pacientes con inestabilidad hemodinámica persistente:
- Presión de enclavamiento pulmonar: Puede estar elevada (>20 mmHg) en la mayoría de pacientes con bajo gasto cardíaco e hipotensión, frecuentemente con edema pulmonar 1
- Presión de llenado ventricular izquierdo baja: Un subgrupo de pacientes tiene bajo gasto cardíaco e hipotensión debido a presiones de llenado bajas, respondiendo rápidamente a terapia con fluidos 1
- Índice cardíaco objetivo: >2 L/min/m² 2
Contexto Clínico Importante
Caveat crítico: La mayoría de pacientes con bajo gasto cardíaco, hipotensión o shock tienen presiones de llenado ventricular izquierdo elevadas y frecuentemente están en edema pulmonar, no hipovolemia 1. Esta distinción es fundamental porque el manejo difiere radicalmente.
Evaluación Hemodinámica Guiada
El catéter de flotación con balón es de gran valor en el manejo de pacientes con infarto agudo de miocardio que tienen estado hemodinámico inestable, incluyendo bajo gasto cardíaco, hipotensión, shock cardiogénico y edema pulmonar 1. La técnica es más útil cuando identifica pacientes con bajo gasto cardíaco e hipotensión debido a presiones de llenado ventricular izquierdo bajas 1.
Signos de Respuesta Adecuada al Tratamiento
Los siguientes parámetros indican mejoría de la perfusión orgánica:
- Reversión de la confusión mental o coma 1
- Pérdida de la palidez 1
- Aumento de la temperatura de los dedos de los pies 1
- Adecuación del llenado capilar del lecho ungueal 1
- Disminución de los niveles de lactato 2
- Gasto urinario adecuado: ≥1 mL/kg/h 2
- Mejoría del estado mental 2
Indicaciones para Monitoreo Hemodinámico Invasivo
El monitoreo hemodinámico invasivo es útil para pacientes cuidadosamente seleccionados con insuficiencia cardíaca aguda que tienen síntomas persistentes a pesar del ajuste empírico de terapias estándar, y 1:
- Estado de fluidos, perfusión o resistencias vasculares incierto 1
- Presión sistólica que permanece baja o asociada con síntomas a pesar de terapia inicial 1
- Función renal que empeora con la terapia 1
- Requieren agentes vasoactivos parenterales 1
- Pueden necesitar consideración para terapia con dispositivos avanzados o trasplante 1
Contraindicación: El uso rutinario de monitoreo hemodinámico invasivo en pacientes normotensos con insuficiencia cardíaca descompensada aguda y congestión con respuesta sintomática a diuréticos y vasodilatadores no está recomendado 1.