Anestesia y Tratamiento Endovascular de Aneurisma de Aorta Torácica
Enfoque Anestésico
La técnica anestésica debe individualizarse según la localización del aneurisma, el abordaje quirúrgico planificado (endovascular vs abierto) y las comorbilidades del paciente, con monitoreo hemodinámico invasivo obligatorio en todos los casos. 1
Selección de Técnica Anestésica para TEVAR
Para procedimientos endovasculares (TEVAR), existen tres opciones anestésicas con diferentes perfiles de riesgo-beneficio:
Anestesia local con sedación: Puede ser tolerada para colocación percutánea de catéteres con incisión limitada, resultando en menor uso de vasopresores, menores requerimientos de líquidos, estancias hospitalarias más cortas, y menor incidencia de complicaciones respiratorias y renales (complicaciones cardíacas 1.0% vs 3.7% con anestesia general). 1
Anestesia regional: Apropiada para disección inguinal extensa o construcción de bypass femorofemoral, con incidencia de sepsis significativamente menor (0.2% vs 1.0% con anestesia general). 1
Anestesia general: Requerida cuando la disección quirúrgica se extiende al retroperitoneo o para procedimientos complejos del arco aórtico. 1
Contraindicaciones Absolutas para Anestesia Regional
- Las técnicas anestésicas regionales están contraindicadas (Clase III) en pacientes con riesgo de hematoma neuroaxial debido a terapia antiplaquetaria con tienopiridinas, heparinas de bajo peso molecular, o anticoagulación clínicamente significativa. 1
Monitoreo Intraoperatorio Obligatorio
El monitoreo debe incluir: 1
Monitoreo de presión arterial invasiva en uno o más sitios dependiendo del plan quirúrgico de canulación y perfusión, especialmente para reparaciones aortoabdominales. 1
Monitoreo de temperatura en al menos 2 localizaciones: cerebral/central (sangre, esofágica, membrana timpánica, nasofaringe) y visceral (vesical o rectal). 1
Ecocardiografía transesofágica (ETE): Es razonable (Clase IIa) en todas las reparaciones quirúrgicas abiertas de aorta torácica y en procedimientos endovasculares para monitoreo, guía procedimental y detección de fugas del endoinjerto, a menos que existan contraindicaciones específicas. 1
Monitoreo de potenciales evocados motores o somatosensoriales: Puede ser útil (Clase IIa) cuando los datos ayudarán a guiar la terapia, basándose en necesidades individuales del paciente, recursos institucionales, urgencia del procedimiento y técnicas quirúrgicas empleadas. 1
Precauciones con Intubación
- No se recomienda (Clase III) cambiar rutinariamente tubos endotraqueales de doble lumen a lumen único al final de procedimientos complicados por edema significativo de vía aérea superior o hemorragia. 1
Tratamiento Endovascular (TEVAR)
Indicaciones para TEVAR
TEVAR es el tratamiento preferido para aneurismas degenerativos o traumáticos de aorta torácica descendente ≥5.5 cm cuando es anatómicamente factible. 2
Umbrales específicos de intervención: 2
- ≥5.5 cm: Aneurismas degenerativos o traumáticos de aorta torácica descendente
- ≥6.0 cm: Aneurismas toracoabdominales
- ≥5.0-6.0 cm: Trastornos del tejido conectivo (Marfan, Loeys-Dietz)
- Morfología sacular: Requiere intervención independientemente del tamaño
- Crecimiento rápido >1 cm/año: Requiere intervención temprana
Contraindicaciones para TEVAR
TEVAR está generalmente contraindicado para intervención electiva en pacientes con trastornos aórticos genéticamente mediados (síndrome de Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos) debido a tejido frágil y altas tasas de falla. 3
Complicaciones de TEVAR
Complicaciones tempranas (30 días): 1
- Mortalidad: 2-9% (significativamente menor que cirugía abierta 8-16%)
- Paraplejia/paraparesia: 3-8%
- Accidente cerebrovascular: 2-10%
- Endofugas: 5-25%
Complicaciones tardías: 1
- Necesidad de reintervenciones: 6-7%, principalmente implantación de extensiones
- Conversión a cirugía abierta: 1-2%
- Fracturas de stent (9-24 meses): frecuentemente asintomáticas
- Perforaciones tardías de aorta: más comunes con injertos sobredimensionados
- Infección de endoinjerto: rara pero requiere explantación
Complicación única en disecciones agudas tipo B: 1
- Conversión a disección tipo A retrógrada: crea emergencia quirúrgica, requiriendo instituciones con equipo calificado para cirugía aórtica abierta
Vigilancia Post-TEVAR
Protocolo de seguimiento recomendado: 2
- Imagen basal con angiotomografía o angiorresonancia
- Seguimiento a 1,3,6 y 12 meses
- Posteriormente anual si está estable
Tratamiento del Arco Aórtico
Para aneurismas del arco aórtico ≥5.5 cm en pacientes asintomáticos de bajo riesgo, el reemplazo quirúrgico abierto permanece como el estándar de oro. 3
Reparación Híbrida del Arco
Para candidatos quirúrgicos de alto riesgo, la reparación híbrida del arco combinando derivación supraórtica con TEVAR puede ser razonable. 3
Enfoque de dos etapas para enfermedad aneurismática extensa: 3, 4
- Primera etapa: Procedimiento abierto vía esternotomía para reemplazar arco aórtico con colocación de stent endovascular en arco aórtico distal y aorta torácica descendente
- Segunda etapa: Abordaje endovascular usando la porción del stent en aorta descendente como zona de aterrizaje
Protección Cerebral
Durante reconstrucción del arco, es esencial el paro circulatorio hipotérmico con perfusión cerebral retrógrada/anterógrada para protección cerebral. 3
El drenaje de líquido cefalorraquídeo reduce el riesgo de isquemia medular espinal. 3
Consideraciones Especiales
Disección Tipo B Crónica
- Manejo inicial: Terapia médica agresiva con control de presión arterial y frecuencia cardíaca 2
- Umbral de intervención: Diámetro ≥5.5 cm 2
- TEVAR es preferido para disecciones tipo B complicadas 2
Aneurismas Toracoabdominales
- Requieren intervención a ≥6.0 cm (o menor con trastorno del tejido conectivo) 2
- Reparación endovascular con injertos fenestrados/ramificados debe considerarse cuando sea anatómicamente adecuado 4
Advertencias Críticas
- No retrasar la referencia a centros especializados una vez alcanzados los umbrales de intervención, ya que los aneurismas del arco tienen la mayor complejidad quirúrgica y riesgo de mortalidad 3
- Reconocer que los aneurismas del arco raramente ocurren aislados, la mayoría resultan de patología adyacente, requiriendo imagen aórtica completa 3
- Todos los pacientes que cumplan criterios de intervención deben ser referidos a centros aórticos especializados con equipos multidisciplinarios, ya que los resultados mejoran significativamente en centros de alto volumen 3