Manejo Anestésico en Pacientes con Comorbilidades Significativas
Recomendación Principal
Para pacientes con enfermedad cardíaca o diabetes sometidos a cirugía, la anestesia regional (especialmente neuroaxial) debe preferirse sobre la anestesia general cuando sea técnicamente factible, particularmente en cirugía de aorta abdominal y fracturas de cadera en ancianos, ya que reduce significativamente el infarto de miocardio y las complicaciones pulmonares. 1, 2
Evaluación Preoperatoria Específica
Pacientes Cardíacos
- Evaluar la capacidad funcional y tolerancia al ejercicio como herramienta valiosa para estratificar el riesgo cardíaco 1
- Identificar activamente características del síndrome metabólico debido a su fuerte asociación con morbilidad cardíaca 1
- Considerar pruebas de ejercicio cardiopulmonar (CPET) para predecir pacientes con alto riesgo de complicaciones postoperatorias 1
- La necesidad de investigaciones cardíacas específicas debe basarse en: grado de tolerancia al ejercicio, presencia de comorbilidad adicional, y sitio/extensión de la cirugía anticipada 1
Pacientes Diabéticos
- Considerar tamizaje de HbA1c elevada antes de cirugía mayor y mejorar el control glucémico preoperatorio en pacientes de alto riesgo quirúrgico 1
- Prevenir hiperglucemia postoperatoria dirigiendo niveles <10.0 mmol/L (180 mg/dL) mediante terapia de insulina intravenosa en adultos después de cirugía de alto riesgo que requiere admisión a UCI (Clase I, Nivel B) 1
- No se recomiendan objetivos postoperatorios <6.1 mmol/L (110 mg/dL) (Clase III, Nivel A) 1
Selección de Técnica Anestésica por Tipo de Cirugía
Cirugía de Aorta Abdominal (Evidencia Más Fuerte)
La anestesia neuroaxial debe utilizarse para alivio del dolor postoperatorio para disminuir la incidencia de infarto de miocardio perioperatorio (Recomendación Clase IIa, Nivel de Evidencia B) 2
- Una revisión Cochrane de 2012 demostró disminución de infartos de miocardio en pacientes que recibieron analgesia epidural para cirugía de aorta abdominal, representando la evidencia más fuerte para el beneficio epidural en reducir complicaciones cardíacas en esta población quirúrgica 2
Fractura de Cadera en Ancianos
Considerar analgesia epidural perioperatoria para disminuir la incidencia de eventos cardíacos preoperatorios (Recomendación Clase IIb, Nivel de Evidencia B) 2
- Un ECA de 64 pacientes ancianos demostró que el control del dolor preoperatorio con analgesia epidural redujo la incidencia de isquemia miocárdica preoperatoria, IM, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular 2
Cirugía No Cardíaca General
No existen ensayos controlados aleatorizados que demuestren preferencia por anestesia general versus regional para reducir isquemia miocárdica e IM en cirugía no cardíaca general 2
- La evidencia para anestesia epidural reduciendo complicaciones cardíacas en poblaciones quirúrgicas generales es mixta e inconclusa 2
- La elección debe basarse en factores quirúrgicos, comorbilidades del paciente, estado de anticoagulación y experiencia institucional local en lugar de protección cardíaca únicamente 2
Manejo Intraoperatorio
Monitoreo Hemodinámico Crítico
Mantener presión arterial media >60 mmHg y evitar disminuciones >20% de la presión arterial media basal por duraciones acumulativas >30 minutos, ya que están asociadas con aumento estadísticamente significativo en el riesgo de complicaciones postoperatorias y muerte, incluyendo infarto de miocardio y accidente cerebrovascular 1
Selección de Agentes Anestésicos
Para Pacientes con Enfermedad Cardíaca
Los agentes volátiles (sevoflurano o desflurano) son recomendados para cirugía no cardíaca mayor en pacientes con enfermedad cardíaca, ya que han demostrado ser cardioprotectores durante cirugía cardíaca, aunque la documentación clínica en cirugía no cardíaca es limitada 3
- Desflurano tiene retorno más rápido de reflejos de vía aérea comparado con sevoflurano en pacientes obesos 1
Inducción en Pacientes Cardíacos
Usar una tasa lenta de aproximadamente 20 mg cada 10 segundos hasta inicio de inducción (0.5-1.5 mg/kg de propofol) 4
- Evitar bolos rápidos ya que esto aumentará la probabilidad de depresión cardiorrespiratoria indeseable incluyendo hipotensión, apnea, obstrucción de vía aérea y/o desaturación de oxígeno 4
Pacientes Ancianos, Debilitados o ASA-PS III-IV
Requieren aproximadamente 1-1.5 mg/kg (aproximadamente 20 mg cada 10 segundos) de propofol para inducción de anestesia según su condición y respuestas 4
- No debe usarse un bolo rápido ya que esto aumentará la probabilidad de depresión cardiorrespiratoria indeseable 4
Consideraciones Especiales para Obesidad
Asumir que todos los pacientes obesos tienen algún grado de trastorno respiratorio del sueño y modificar la técnica anestésica en consecuencia 1
Estrategias Perioperatorias "SDB-Safe"
- Evitar anestesia general y sedantes cuando sea posible 1
- Usar agentes de acción corta 1
- Usar técnicas de monitoreo de profundidad anestésica para limitar la carga anestésica 1
- Uso máximo de anestésico local y analgesia multimodal ahorradora de opioides 1
- Mantener posición con cabeza elevada durante toda la recuperación 1
- Monitoreo de saturaciones de oxígeno hasta que esté móvil postoperatoriamente 1
Manejo de Vía Aérea en Obesidad
La obesidad está asociada con 30% mayor probabilidad de intubación difícil/fallida, aunque los predictores para laringoscopia difícil son los mismos que para no obesos 1
- Circunferencia de cuello >60 cm está asociada con 35% de probabilidad de laringoscopia difícil 1
- Usar posición de rampa con el trago de la oreja al nivel del esternón para optimizar la laringoscopia 1
- La ventilación con bolsa-mascarilla también es más difícil en obesos; las barbas en particular pueden causar problemas y se recomienda que todo vello facial sea removido preoperatoriamente 1
Analgesia Postoperatoria
Técnicas Multimodales
La analgesia multimodal, incluyendo anestesia local, permite ahorro de opioides y es fuertemente recomendada 1
Consideraciones para Cuidado Postoperatorio de Alto Nivel
La obesidad sola no es una indicación clínica para cuidado postoperatorio de alta dependencia 1
Factores que justifican consideración para nivel 2 o 3:
- Comorbilidades preexistentes 1
- Alto riesgo indicado (ej. OS-MRS 4-5 o capacidad funcional limitada) 1
- Procedimiento quirúrgico 1
- Apnea obstructiva del sueño no tratada más requerimiento de opioides parenterales postoperatorios 1
- Factores locales incluyendo la mezcla de habilidades del personal de sala 1
Advertencias Críticas y Trampas Comunes
Eficacia Dependiente del Sistema
La eficacia potencial de la analgesia epidural depende fuertemente del sistema local de atención, incluyendo experiencia en colocación, manejo y monitoreo 2
- Los bloqueos regionales inadecuados pueden requerir sedación excesiva, potencialmente negando las ventajas de seguridad 2
Consideraciones de Personal
Pacientes con puntaje OS-MRS >3 deben ser discutidos con un consultor, y aquellos con puntaje 4-5 deben ser anestesiados por un anestesiólogo experimentado en el manejo de tales pacientes 1
- Debe permitirse tiempo extra para posicionar al paciente obeso y realizar la anestesia 1
- Los anestesiólogos deben reconocer cuándo se necesita personal adicional (otro anestesiólogo entrenado o practicantes adicionales de departamento operatorio) 1
Prevención de Hipotermia
Todos los pacientes requieren prevención activa de hipotermia perioperatoria, ya que las técnicas anestésicas pueden resultar en cambios (pato)fisiológicos perioperatorios severos, algunos deseados (ej. analgesia, vasodilatación) y otros perjudiciales (ej. hipotermia, depresión ventilatoria) 5