Anestesia en Cirugía de Aneurisma de Aorta Torácica
La técnica anestésica debe individualizarse según el tipo de cirugía (abierta vs. endovascular) y las comorbilidades del paciente, con anestesia general siendo el estándar para cirugía abierta y opciones de anestesia local/regional disponibles para procedimientos endovasculares seleccionados. 1
Selección de Técnica Anestésica
Cirugía Abierta de Aorta Torácica
La anestesia general con intubación endotraqueal es obligatoria para todas las reparaciones quirúrgicas abiertas de la aorta torácica. 1, 2
- Agentes volátiles halogenados combinados con suplementación opioide (fentanilo o sufentanilo) constituyen la técnica preferida, facilitando extubación temprana y proporcionando protección miocárdica durante isquemia-reperfusión 2, 3
- Los opioides deben usarse como adyuvantes en lugar de técnica primaria de altas dosis para apoyar protocolos de recuperación rápida 2
- Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes de duración intermedia son preferidos sobre pancuronio para evitar depresión neuromuscular prolongada 2
Procedimientos Endovasculares
Para colocación de endoprótesis aórticas, múltiples técnicas anestésicas (local, regional, general) son factibles, aunque la anestesia local con sedación consciente muestra ventajas en pacientes seleccionados. 1
- La colocación percutánea de catéteres con incisión limitada puede tolerarse con anestesia local y sedación 1, 4
- Disección inguinal extensa o construcción de bypass femorofemoral favorece anestesia regional o general 1
- Si la disección quirúrgica se extiende al retroperitoneo, se requiere nivel más alto de anestesia regional o anestesia general 1
Estudios retrospectivos demuestran que pacientes con anestesia local versus regional o general para endoprótesis tienen menor uso de agentes vasoactivos, menores requerimientos de líquidos, estancias más cortas en UCI y hospitalización, deambulación más temprana, y menor incidencia de complicaciones respiratorias y renales. 1
Manejo de Vía Aérea
- Tubos endotraqueales de doble lumen o bloqueadores bronquiales permiten ventilación unipulmonar para exposición quirúrgica 2
- No se recomienda cambiar rutinariamente tubos de doble lumen a tubos de lumen único al final de procedimientos complicados por edema significativo de vía aérea superior o hemorragia 1, 2
Monitorización Intraoperatoria
Monitorización Hemodinámica Invasiva (Clase I)
La monitorización de presión arterial invasiva es obligatoria en uno o más sitios dependiendo del plan quirúrgico para canulación y perfusión. 1, 2
- Acceso venoso central permite medición de presiones de llenado cardíaco y proporciona rutas para administración de fármacos vasoactivos y líquidos 2
- Monitorización de temperatura en al menos dos ubicaciones estimando temperatura cerebral/central y visceral 2
Ecocardiografía Transesofágica (Clase IIa)
La ecocardiografía transesofágica es razonable en todas las reparaciones quirúrgicas abiertas de la aorta torácica, a menos que existan contraindicaciones específicas. 1, 2
- También es razonable en procedimientos endovasculares torácicos para monitorización, guía procedimental y/o detección de fugas de injerto endovascular 1
- Se recomienda anestesiólogo cardíaco con entrenamiento en ecocardiografía transesofágica perioperatoria para pacientes de alto riesgo 2
Monitorización Neurofisiológica (Clase IIa)
La monitorización de potenciales evocados motores o somatosensoriales puede ser útil cuando los datos ayudarán a guiar la terapia. 1
- La decisión de usar monitorización neurofisiológica debe basarse en necesidades individuales del paciente, recursos institucionales, urgencia del procedimiento, y técnicas quirúrgicas y de perfusión a emplear 1
Manejo Analgésico Multimodal
Analgesia Regional (Primera Línea)
El bloqueo paravertebral es la técnica regional primaria recomendada para manejo del dolor de toracotomía debido a eficacia superior y menos efectos secundarios comparado con analgesia epidural torácica. 2
- El bloqueo del plano del erector espinal es igualmente recomendado como alternativa de primera elección, demostrando no inferioridad con colocación potencialmente más fácil y menos complicaciones 2
- Infusión continua por catéter es preferida sobre técnicas de bolos intermitentes 2
Analgesia Epidural Torácica
La analgesia epidural torácica se recomienda para pacientes sometidos a cirugía de aneurisma aórtico abdominal. 1, 5
- Proporciona control del dolor superior comparado con opioides sistémicos 5
- Beneficios incluyen reducción de respuesta catabólica quirúrgica, disminución de resistencia a insulina, retorno más rápido de función intestinal, y reducción de necesidad de opioides sistémicos 5
Contraindicaciones para Técnicas Regionales (Clase III)
Las técnicas anestésicas regionales NO están recomendadas en pacientes con riesgo de formación de hematoma neuroaxial debido a terapia antiplaquetaria con tienopiridinas, heparinas de bajo peso molecular, o anticoagulación clínicamente significativa. 1
Analgesia Sistémica Complementaria
- Paracetamol debe administrarse preoperatoriamente o intraoperatoriamente y continuarse a intervalos regulares postoperatoriamente como analgesia multimodal fundamental 2
- AINEs o inhibidores COX-2 deben iniciarse preoperatoriamente o intraoperatoriamente y continuarse postoperatoriamente a menos que estén contraindicados por insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, o riesgo de sangrado 2
- Los opioides deben usarse exclusivamente como analgésicos de rescate para dolor irruptivo, no como analgésicos primarios en el régimen multimodal 2
Manejo Hemodinámico Perioperatorio
Objetivos Hemodinámicos Críticos
El manejo anestésico debe mantener balance favorable entre oferta y demanda de oxígeno miocárdico para prevenir o minimizar lesión miocárdica. 2
- Prevenir hipotensión prolongada mientras se mantiene precarga adecuada 1
- Evitar hipotensión, bajo gasto cardíaco e hipovolemia en el período perioperatorio para reducir prevalencia de insuficiencia renal aguda 1
- Se requiere interacción cercana entre anestesiólogo y cirujano, particularmente durante manipulación del corazón o grandes vasos que puede inducir inestabilidad hemodinámica 2
Consideraciones Preoperatorias para Optimización
- Hidratación preoperatoria es esencial dado que la disfunción renal preoperatoria es el predictor más importante de insuficiencia renal aguda después de operaciones en la aorta torácica 1
- En pacientes con enfermedad pulmonar crónica, si hay enfermedad restrictiva reversible o producción excesiva de esputo, deben administrarse antibióticos y broncodilatadores 1
- El cese del tabaquismo es aconsejable 1
Estrategias de Extubación Temprana
El manejo anestésico dirigido hacia extubación postoperatoria temprana y recuperación acelerada se recomienda para pacientes de riesgo bajo a medio sometidos a procedimientos no complicados. 2
- Las estrategias de extubación temprana permiten menor tiempo hasta extubación, disminución de estancia en UCI, y efectos variables en duración de hospitalización 2
- La extubación inmediata en quirófano con protocolos de recuperación ultra-rápida puede usarse de manera segura en pacientes seleccionados, con tasas de reintubación <1% 2
Advertencias Críticas y Trampas Comunes
Rigidez Muscular Esquelética
- Los opioides potentes como sufentanilo pueden causar rigidez muscular esquelética, que debe manejarse con agente bloqueador neuromuscular 3
Depresión Respiratoria
- El efecto depresor respiratorio del sufentanilo puede persistir más tiempo que el efecto analgésico medido 3
- La dosis total de todos los agonistas opioides administrados debe considerarse antes de ordenar analgésicos opioides durante la recuperación de la anestesia 3
Riesgo de Ruptura
- La cirugía de emergencia por ruptura aórtica o disección aguda se asocia con mayor riesgo de muerte temprana después de la operación comparado con cirugía electiva 1
- El control del dolor impacta directamente la función pulmonar y rehabilitación—la analgesia inadecuada causa inmovilización, atelectasia, y capacidad deteriorada para participar en fisioterapia respiratoria 2