What is the management and treatment of nephrotic syndrome?

Manajemen Sindrom Nefrotik

Pendekatan Terapeutik Utama

Manajemen sindrom nefrotik memerlukan pendekatan komprehensif yang berfokus pada mempertahankan euvolemia intravaskular, nutrisi adekuat, pencegahan komplikasi, dan preservasi fungsi ginjal sambil mengatasi penyebab yang mendasari bila memungkinkan. 1, 2

Evaluasi Diagnostik Awal

Lakukan pemeriksaan biokimia darah lengkap yang mencakup 1, 2:

• Hemogram, natrium, klorida, albumin, magnesium, kreatinin, urea, protein total, kolesterol, trigliserida, dan glukosa
• Fungsi tiroid (TSH dan T4 bebas) dan kadar IgG serum
• Metabolisme kalsium-fosfat: kalsium terionisasi, fosfat, fosfatase alkali, PTH, dan vitamin D
• USG abdomen untuk mengevaluasi ekogenisitas ginjal, ukuran, dan mendeteksi asites atau efusi

Manajemen Edema dan Cairan

Restriksi natrium diet merupakan intervensi lini pertama untuk manajemen edema. 1, 2

Pemberian diuretik harus dilakukan secara algoritmik 1, 2:

• Berikan furosemid (0,5-2 mg/kg per dosis hingga 6 kali sehari) HANYA pada pasien dengan kelebihan volume intravaskular dan fungsi ginjal yang terpelihara
• Pertimbangkan pemberian furosemid (0,5-2 mg/kg) di akhir infus albumin kecuali pasien memiliki hipovolemia atau hiponatremia yang nyata
• HINDARI diuretik pada pasien dengan bukti hipovolemia intravaskular
• Dosis >6 mg/kg per hari tidak boleh diberikan lebih dari 1 minggu 2

Restriksi cairan harus diterapkan bila memungkinkan, terutama pada kasus hiponatremia dan edema berat 1, 2.

Infus Albumin

Albumin intravena harus diberikan hanya bila ada indikasi klinis, bukan untuk menormalkan kadar albumin serum 2. Tujuan infus albumin adalah untuk mendukung volume intravaskular dan mengurangi edema, bukan mencapai target albumin tertentu 2.

Pencegahan dan Manajemen Komplikasi

Tromboembolisme

Antikoagulasi penuh diindikasikan untuk pasien dengan kejadian tromboembolik yang terjadi dalam konteks sindrom nefrotik. 3

Antikoagulasi profilaksis harus dipertimbangkan bila albumin serum <20-25 g/L DAN salah satu dari berikut 3:

• Proteinuria >10 g/hari
• Indeks massa tubuh >35 kg/m²
• Gagal jantung NYHA kelas III atau IV
• Operasi ortopedi atau abdomen baru-baru ini
• Imobilisasi berkepanjangan

Nefropati membranosa memiliki risiko kejadian tromboembolik yang sangat tinggi. 3

Untuk kejadian tromboembolik aktif 3:

• Antikoagulasi dosis penuh diperlukan selama 6-12 bulan dan/atau selama durasi sindrom nefrotik
• Heparin intravena diikuti dengan bridging ke warfarin lebih disukai
• Dosis heparin yang lebih tinggi dari biasanya mungkin diperlukan karena kehilangan antitrombin III urin
• Target INR adalah 2-3
• INR harus dipantau secara sering karena ikatan protein warfarin dapat berfluktuasi dengan perubahan albumin serum

Hiperlipidemia

Statin harus dipertimbangkan ketika kolesterol LDL tetap tinggi pada pasien dengan faktor risiko kardiovaskular tambahan. 1, 4

Pendekatan manajemen lipid 3:

• Diet berbasis tanaman harus dipertimbangkan; hindari daging merah
• Adherensi terhadap perubahan gaya hidup dan efek obat penurun LDL-C harus dinilai dengan pengukuran lipid puasa 4-12 minggu setelah inisiasi/penyesuaian dosis statin
• Pemantauan selanjutnya setiap 3-12 bulan berdasarkan kebutuhan untuk menilai adherensi atau keamanan
• Ezetimibe digunakan pada pasien yang intoleran statin sebagai terapi penyelamatan
• Inhibitor PCSK9 mungkin bermanfaat; uji coba sedang berlangsung

Defisiensi Vitamin dan Mineral

Suplementasi dengan vitamin D (kolekalsiferol) atau 25-OH-D3 (kalsidiol) dan kalsium (250-500 mg/hari) pada kasus dengan 25-OH-D3 rendah dan/atau kalsium terionisasi rendah dan/atau PTH yang meningkat 1, 4.

Infeksi

Terapkan langkah-langkah profilaksis infeksi, terutama pada kasus berat 1, 2. Pasien memiliki risiko tinggi infeksi, terutama yang disebabkan oleh bakteri berkapsul, karena kehilangan imunoglobulin dalam urin 4.

Nutrisi

Pastikan nutrisi adekuat untuk mencegah malnutrisi dan mendukung pertumbuhan, terutama pada anak-anak 1, 2. Pertimbangkan substitusi hormon pertumbuhan pada anak dengan gangguan pertumbuhan 2.

Terapi Imunosupresif

Anak-anak

Glukokortikoid harus diresepkan untuk anak-anak di bawah 12 tahun sebagai terapi lini pertama. 5

Jika pasien membaik dengan terapi steroid, tidak diperlukan biopsi 5. Jika pasien tidak membaik, pengujian genetik dan biopsi ginjal diperlukan untuk menentukan diagnosis 5.

Sindrom Nefrotik Resisten Steroid

Untuk kasus yang resisten steroid atau kambuh sering 6, 5:

• Siklofosfamid diindikasikan untuk sindrom nefrotik minimal change pada pasien pediatrik yang gagal merespons atau tidak dapat mentoleransi terapi adrenokortikosteroid
• Dosis oral yang direkomendasikan: 2 mg/kg sekali sehari selama 8-12 minggu (dosis kumulatif maksimum 168 mg/kg)
• Pengobatan lebih dari 90 hari meningkatkan probabilitas sterilitas pada laki-laki
• Alternatif terapi termasuk inhibitor kalsineurin, mikofenolat mofetil, dan rituximab 7

Proteksi Ginjal

American College of Nephrology merekomendasikan penggunaan inhibitor SGLT2 untuk proteksi ginjal sebagai bagian dari manajemen komprehensif penyakit ginjal kronis (CKD) pada pasien dengan FSGS dan eGFR ≥20 mL/min/1,73 m² dan UACR ≥200 mg/g. 1

Peringatan Penting

Kontraindikasi absolut atau relatif untuk antikoagulasi profilaksis 3:

• Preferensi/kemampuan pasien untuk mematuhi
• Diatesis perdarahan yang rentan terhadap perdarahan
• Lesi sistem saraf pusat yang mempengaruhi metabolisme/efikasi warfarin
• Kelemahan (jatuh)
• Riwayat perdarahan gastrointestinal

Hindari nefrektomi rutin dini pada sindrom nefrotik kongenital 2. Nefrektomi hanya dipertimbangkan pada pasien dengan komplikasi berat meskipun pengobatan konservatif optimal 2.

Jangan gunakan agen imunosupresif untuk bentuk genetik sindrom nefrotik kongenital karena tidak mungkin merespons. 2

Siklofosfamid dikontraindikasikan pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap siklofosfamid dan obstruksi aliran keluar urin. 6