What is the management of herpes infection in a patient taking Rinvoq (upadacitinib)?

Ведение герпетической инфекции при приеме Rinvoq (упадацитиниб)

При развитии герпетической инфекции на фоне приема Rinvoq следует временно прервать терапию упадацитинибом до полного разрешения эпизода, одновременно начав противовирусное лечение в соответствии с тяжестью и локализацией инфекции. 1

Алгоритм ведения герпетической инфекции

Шаг 1: Определение типа и тяжести герпетической инфекции

Herpes zoster (опоясывающий лишай):

• Частота герпес зостер составляет 4,0% при дозе 15 мг и 7,2% при дозе 30 мг упадацитиниба 2
• Риск герпес зостер повышается при длительной экспозиции препарата 3
• Диссеминированный герпес зостер может развиваться даже у пациентов, завершивших вакцинацию рекомбинантной вакциной 4

Herpes simplex (простой герпес):

• Может проявляться в виде орофациального, генитального герпеса или герпетического панариция
• Требует оценки локализации и распространенности поражения

Шаг 2: Временное прерывание Rinvoq

Критически важно: FDA рекомендует временно прервать прием упадацитиниба при развитии герпес зостер до разрешения эпизода 1

• Это относится ко всем формам герпетической инфекции на фоне иммуносупрессии
• Возобновление терапии возможно только после полного контроля инфекции 2

Шаг 3: Противовирусная терапия в зависимости от типа инфекции

Для Herpes Zoster (опоясывающий лишай):

Неосложненный дерматомальный герпес зостер:

• Валацикловир 1000 мг перорально 3 раза в день в течение 7-10 дней 5
• Или фамцикловир 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7-10 дней 5
• Или ацикловир 800 мг перорально 5 раз в день в течение 7-10 дней 5
• Продолжать лечение до полного образования корок на всех элементах, а не строго 7 дней 5

Диссеминированный или тяжелый герпес зостер (мультидерматомальное поражение, висцеральное вовлечение):

• Ацикловир 10 мг/кг внутривенно каждые 8 часов 5, 4
• Продолжать минимум 7-10 дней и до полного клинического разрешения 5
• Мониторинг функции почек обязателен 5
• После выписки: супрессивная терапия валацикловиром 4

Важное предостережение: Пациенты на упадацитинибе являются иммунокомпрометированными, поэтому при любых признаках диссеминации или тяжелого течения показана внутривенная терапия 5

Для Herpes Simplex:

Первичный эпизод генитального герпеса:

• Ацикловир 200 мг перорально 5 раз в день в течение 7-10 дней 2
• Или валацикловир 1000 мг перорально 2 раза в день в течение 7-10 дней 6

Рецидивирующий генитальный герпес:

• Ацикловир 200 мг перорально 5 раз в день в течение 5 дней 2
• Или ацикловир 400 мг перорально 3 раза в день в течение 5 дней 2
• Или валацикловир 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней 6

Орофациальный герпес (herpes labialis):

• Валацикловир 2000 мг перорально 2 раза в день в течение 1 дня 7
• Или ацикловир 400 мг перорально 5 раз в день в течение 5 дней 7

Герпетический панариций (herpetic whitlow):

• Ацикловир 400 мг перорально 3 раза в день в течение 7-10 дней 6
• Или валацикловир 1000 мг перорально 2 раза в день в течение 7-10 дней 6
• Или фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в день в течение 7-10 дней 6

Для иммунокомпрометированных пациентов (что применимо к пациентам на упадацитинибе):

• Более высокие дозы: ацикловир 400 мг перорально 3-5 раз в день до клинического разрешения 6, 7
• При тяжелом течении: ацикловир 5 мг/кг внутривенно каждые 8 часов 6, 7

Шаг 4: Мониторинг резистентности

Подозревать резистентность к ацикловиру, если:

• Поражения не начинают разрешаться в течение 7-10 дней адекватной противовирусной терапии 7
• Резистентность редка у иммунокомпетентных пациентов, но чаще встречается у иммунокомпрометированных 5

При подтвержденной резистентности к ацикловиру:

• Фоскарнет 40 мг/кг внутривенно каждые 8 часов до клинического разрешения 5, 7
• Все штаммы, резистентные к ацикловиру, также резистентны к валацикловиру 5, 7

Шаг 5: Профилактика рецидивов

Супрессивная терапия после разрешения острого эпизода:

• Рассмотреть при частых рецидивах (≥6 эпизодов в год) 2
• Ацикловир 400 мг перорально 2 раза в день 2
• Или валацикловир 500 мг перорально 1 раз в день 7
• Безопасна для длительного применения (до 5 лет) 2

Вакцинация против герпес зостер:

• Рекомбинантная вакцина Shingrix рекомендована для всех взрослых ≥50 лет 5
• Идеально вакцинировать ДО начала терапии JAK-ингибиторами 5
• После разрешения острого эпизода герпес зостер вакцинация может предотвратить будущие рецидивы 5
• Живые вакцины противопоказаны на фоне иммуносупрессии 5

Шаг 6: Возобновление терапии Rinvoq

Критерии для возобновления упадацитиниба:

• Полное разрешение герпетической инфекции (все поражения покрыты корками при герпес зостер, полное заживление при герпес симплекс) 5, 1
• Завершение полного курса противовирусной терапии
• Отсутствие признаков диссеминации или осложнений

Критические предостережения

Топические противовирусные препараты:

• Существенно менее эффективны, чем системная терапия 6, 5
• Не рекомендуются в качестве основного лечения 6, 5

Мониторинг функции почек:

• Обязателен при внутривенной терапии ацикловиром 5
• Коррекция дозы при почечной недостаточности 5

Риск диссеминации:

• Пациенты на упадацитинибе имеют повышенный риск тяжелого и диссеминированного течения 1, 4
• Низкий порог для госпитализации и внутривенной терапии 5, 4

Контроль инфекции:

• Избегать контакта с восприимчивыми лицами до образования корок на всех элементах 5
• Покрывать поражения одеждой или повязками 5