What is the best approach to manage an exacerbation of ulcerative colitis in a patient taking Rinvoq (upadacitinib)?

Управление обострением язвенного колита при приеме Rinvoq (упадацитиниб)

При обострении язвенного колита на фоне приема Rinvoq следует продолжить упадацитиниб и добавить внутривенные кортикостероиды (метилпреднизолон 40-60 мг/сутки), с оценкой ответа через 3-5 дней и готовностью к хирургическому вмешательству при отсутствии улучшения.

Первоначальная оценка тяжести обострения

• Немедленная госпитализация требуется при тяжелом обострении язвенного колита (по критериям Truelove и Witts): частота стула >6 раз/сутки с кровью, тахикардия, лихорадка, анемия, или повышенный СРБ 1
• Ежедневный физикальный осмотр для выявления болезненности живота и симптомов раздражения брюшины, с совместным ведением гастроэнтерологом и колоректальным хирургом 1
• Регистрация витальных показателей 4 раза в сутки (чаще при ухудшении) 1
• Ведение дневника стула с документированием частоты, характера, наличия крови 1

Лабораторно-инструментальное обследование

• Измерение ОАК, СОЭ или СРБ, электролитов сыворотки, альбумина, печеночных проб каждые 24-48 часов 1
• Ежедневная рентгенография брюшной полости при выявлении дилатации толстой кишки (диаметр поперечной ободочной кишки >5 см) при поступлении 1
• Низкий порог для дополнительной рентгенологической оценки при клиническом ухудшении 1
• Исключение инфекционного колита (посевы кала, C. difficile), но не откладывать начало терапии кортикостероидами в ожидании результатов 1

Стратегия медикаментозного лечения

Продолжение упадацитиниба

• Продолжить прием Rinvoq в текущей дозе (15 мг или 30 мг для поддерживающей терапии, или 45 мг если пациент на индукции) 2
• Упадацитиниб показал эффективность при остром тяжелом язвенном колите в комбинации с внутривенными кортикостероидами: частота колэктомии через 90 дней составила 24%, а стероид-независимая клиническая ремиссия достигнута у 83% пациентов, избежавших колэктомии 3
• Клинический случай демонстрирует достижение полной клинической, биохимической и стероид-независимой ремиссии через 60 дней при использовании упадацитиниба 45 мг при остром тяжелом язвенном колите 4

Добавление внутривенных кортикостероидов

• Внутривенный метилпреднизолон 40-60 мг/сутки (или гидрокортизон 400 мг/сутки) как основа терапии тяжелого обострения 1
• Оценка ответа на терапию через 3-5 дней путем мониторинга симптомов, СРБ и уровня альбумина 1, 5
• Мониторинг частоты пульса, частоты стула, СРБ и обзорной рентгенографии брюшной полости помогает выявить пациентов, нуждающихся в колэктомии 1

Поддерживающая терапия

• Внутривенное восполнение жидкости и электролитов для коррекции и профилактики дегидратации или электролитного дисбаланса 1
• Переливание крови для поддержания гемоглобина >10 г/дл 1
• Подкожный гепарин для снижения риска тромбоэмболии (степень рекомендации B) 1
• Нутритивная поддержка (энтеральным или парентеральным путем) при недостаточности питания 1

Критерии неэффективности терапии и эскалация лечения

Признаки стероид-рефрактерности (через 3-5 дней)

• Отсутствие улучшения клинических симптомов, сохранение повышенного СРБ, низкого альбумина 1, 5
• При стероид-рефрактерном течении у пациентов, предпочитающих продолжение медикаментозного лечения, возможно добавление инфликсимаба или циклоспорина 1, 6, 7
• Важное предостережение: Rinvoq не рекомендуется использовать в комбинации с биологическими препаратами или мощными иммуносупрессорами (азатиоприн, циклоспорин) 2

Хирургическое вмешательство

• Тесное взаимодействие с хирургом, специализирующимся на ведении пациентов с язвенным колитом, должно поддерживаться с момента госпитализации 1
• Пациенты должны быть информированы о прогнозе, включая 25-30% вероятность необходимости колэктомии 1
• Колэктомия показана при развитии токсической дилатации, перфорации, массивного кровотечения или отсутствии ответа на медикаментозную терапию 6, 7, 8

Мониторинг безопасности при использовании упадацитиниба

Специфические риски при остром тяжелом колите

• Риск венозной тромбоэмболии: в исследовании при остром тяжелом язвенном колите 1 пациент (4%) испытал венозное тромбоэмболическое событие 3
• Избегать начала или прерывать Rinvoq при абсолютном количестве лимфоцитов <500 клеток/мм³, абсолютном количестве нейтрофилов <1000 клеток/мм³, или уровне гемоглобина <8 г/дл 2
• Мониторинг печеночных трансаминаз: повышение АЛТ до ≥3×ВГН наблюдалось у 1,5% пациентов с язвенным колитом, получавших упадацитиниб 45 мг 2

Частые нежелательные явления при язвенном колите

• Инфекции верхних дыхательных путей (18-20%), повышение креатинфосфокиназы (2-8%), акне, нейтропения, повышение печеночных ферментов, сыпь 2
• Серьезные инфекции при индукционной терапии: 8,4 на 100 пациенто-лет 2
• Опоясывающий герпес: 4% при поддерживающей терапии 30 мг 2

Долгосрочная стратегия после купирования обострения

• После достижения ремиссии продолжить упадацитиниб в поддерживающей дозе 15 мг один раз в сутки 2
• Поддерживающая доза 30 мг один раз в сутки может рассматриваться для пациентов с рефрактерным, тяжелым или распространенным заболеванием 2
• Использовать наименьшую эффективную дозу, необходимую для поддержания ответа 2
• Пожизненная поддерживающая терапия обычно рекомендуется для всех пациентов, особенно с левосторонним или распространенным заболеванием 1

Важные клинические предостережения

• Не комбинировать упадацитиниб с другими ингибиторами JAK, биологическими препаратами или мощными иммуносупрессорами 2
• Частота повторных госпитализаций составила 20% в многоцентровом исследовании при остром тяжелом язвенном колите 3
• Роль новых биологических препаратов при остром тяжелом обострении колита остается неизвестной, и требуются дополнительные исследования 8