Лечение ЦМВ колита
Немедленно начните внутривенное введение ганцикловира 5 мг/кг каждые 12 часов при диагностике ЦМВ колита у иммунокомпрометированных пациентов, так как нелеченная ЦМВ инфекция у таких больных ассоциирована с крайне высокой летальностью, достигающей 70%. 1, 2
Противовирусная терапия
Стандартный режим для взрослых:
- Начните с внутривенного ганцикловира 5 мг/кг каждые 12 часов в течение 3-5 дней 1, 2, 3
- После начальной фазы переведите на пероральный валганцикловир 900 мг каждые 12 часов для завершения полного 2-3-недельного курса 1, 2, 3
- Начинайте ганцикловир немедленно при клиническом подозрении на ЦМВ колит или эндоскопических признаках, даже до гистопатологического подтверждения, учитывая высокий риск летальности 2
Педиатрические пациенты:
- Сохраняйте парентеральное введение ганцикловира в течение полных 14-21 дней, не переходя на пероральную терапию 1, 2
- Ранний переход на пероральное лечение у детей может спровоцировать реактивацию ЦМВ 1, 2
Сопутствующая антибактериальная терапия
- Добавьте антибиотики широкого спектра действия к противовирусному режиму 1, 2, 3
- Это необходимо из-за частой бактериальной транслокации и вторичной инфекции при некрозе стенки кишечника 2, 3
Консервативное лечение
- Обеспечьте покой кишечника (режим NPO) 1
- Рассмотрите полное парентеральное питание при необходимости длительного покоя кишечника 2
- Госпитализируйте в отделение интенсивной терапии или промежуточной помощи для тщательного мониторинга 2
Мониторинг во время лечения
- Проверяйте общий анализ крови минимум дважды в неделю во время терапии ганцикловиром, так как тяжелая нейтропения развивается у примерно 11% пациентов 2, 3
- Определяйте вирусную нагрузку ЦМВ методом ПЦР еженедельно для оценки ответа на лечение 2, 3
- Продолжайте противовирусную терапию до тех пор, пока ЦМВ не перестанет определяться в крови методом ПЦР 2
- Контролируйте креатинин и электролиты сыворотки, особенно при использовании фоскарнета 2
Альтернативные препараты
При резистентности или непереносимости ганцикловира:
- Фоскарнет 90 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 14-21 дней является основной альтернативой 2, 3
- Цидофовир резервируется как препарат третьей линии из-за существенного риска нефротоксичности 2
Хирургическое вмешательство
Срочно переходите к субтотальной или частичной колэктомии при развитии следующих осложнений, несмотря на противовирусную терапию: 1, 2, 3
- Токсический мегаколон
- Фульминантный колит
- Перфорация толстой кишки
- Ишемия кишечника
Важные нюансы хирургического подхода:
- Обеспечьте раннюю хирургическую консультацию при поступлении, учитывая крайне высокий риск летальности 2
- У тяжелобольных пациентов с физиологическими нарушениями применяйте тактику damage control 1
- Недостаточно данных для определения преимущества субтотальной или сегментарной колэктомии 1
Особенности при воспалительных заболеваниях кишечника
- У пациентов с язвенным колитом не прекращайте иммуносупрессивную терапию резко 3
- Стероиды следует снижать постепенно, а не отменять внезапно 3
- Рассмотрите противовирусную терапию у стероид-рефрактерных пациентов с ВЗК и ЦМВ колитом 3, 4
- Пациенты с ВЗК и сопутствующим ЦМВ колитом имеют в 7 раз более высокую госпитальную летальность 1
Критические предостережения
- Внутрибольничная летальность иммунокомпрометированных пациентов с тяжелым ЦМВ колитом приближается к 70% или превышает этот показатель даже при лечении 1, 2
- Не откладывайте начало лечения в ожидании результатов биопсии 2
- У некоторых пациентов с легким течением возможно спонтанное выздоровление, но у иммунокомпрометированных больных противовирусная терапия должна быть обязательной 5, 6