What is the best surgical approach for a patient with occlusion of the common carotid artery (CCA) from its origin to the bifurcation?

Окклюзия общей сонной артерии от устья до бифуркации: Хирургический подход

Основная рекомендация

При окклюзии общей сонной артерии (ОСА) от устья до бифуркации с проходимыми внутренней и наружной сонными артериями рекомендуется хирургическое шунтирование аутовенозным трансплантатом из подключичной артерии к бифуркации сонной артерии с эндартерэктомией дистального анастомоза. 1, 2

Диагностический алгоритм

Предоперационная оценка:

• Дуплексное сканирование является точным методом скрининга для определения проходимости дистальных сосудов 1
• Церебральная ангиография с отсроченными снимками обязательна для визуализации коллатерального заполнения внутренней или наружной сонной артерии 2
• Ретроградная брахиальная или аортальная инъекция контраста обычно демонстрирует коллатеральное заполнение 1
• Транскраниальная допплерография до и после операции документирует улучшение интракраниальной гемодинамики 2

Хирургическая техника

Выбор источника притока:

• Левая сторона: Подключичная артерия является предпочтительным источником притока 1
• Правая сторона: Устье ОСА легко доступно для притока 1
• Альтернативные варианты включают подмышечную артерию или восходящую аорту в зависимости от анатомии 2

Техника анастомоза:

• Дистальный анастомоз "конец в конец" после эндартерэктомии устраняет исходную окклюзионную бляшку как потенциальный источник эмболии 1
• Используйте аутовенозный трансплантат большой подкожной вены для шунтирования 1, 2
• Шунтирование к бифуркации сонной артерии предпочтительнее изолированного шунтирования к внутренней или наружной сонной артерии 1

Интраоперационная защита:

• Зажим дистальной ОСА проксимальнее бифуркации для сохранения кровотока от наружной к внутренней сонной артерии и предотвращения эмболии 3
• Выполните эндартерэктомию дистального сегмента перед созданием анастомоза 1

Периоперационные результаты

Безопасность процедуры:

• Периоперационный инсульт: 0% в серии из 8 пациентов 1
• Периоперационная окклюзия трансплантата: 0% 1
• Периоперационная смертность: 0% 1, 2
• Транзиторные неврологические симптомы с реперфузионным отеком возможны, но обратимы 2

Долгосрочные результаты:

• Проходимость трансплантата: непрерывная проходимость в среднем 40 месяцев (диапазон 3-155 месяцев) 2
• Облегчение симптомов: все пациенты с предоперационной транзиторной церебральной ишемией испытали облегчение симптомов 1
• Поздний ипсилатеральный инсульт может возникнуть у 25% пациентов, несмотря на проходимый трансплантат 1

Показания к хирургии

Симптоматические пациенты (приоритет):

• Ипсилатеральная транзиторная ишемическая атака 1, 2
• Недавний недеблитирующий полушарный инсульт 1
• Amaurosis fugax 2
• Глобальная церебральная ишемия при сопутствующих окклюзиях других экстракраниальных сосудов 2

Асимптоматические пациенты:

• Профилактическая реваскуляризация при контралатеральном стенозе внутренней сонной артерии перед плановой операцией на аорте 1

Эндоваскулярный подход

Комбинированная техника при окклюзии устья:

• При невозможности стабильной установки проводникового катетера трансфеморальным доступом используйте комбинированный хирургический и эндоваскулярный подход 3
• Хирургическое обнажение ОСА дистальнее окклюзии с ретроградным проведением проводника через окклюзионное поражение 3
• Трансфеморальное продвижение эндоваскулярных устройств для ангиопластики и стентирования 3
• Зажим дистальной ОСА проксимальнее бифуркации для предотвращения эмболии во внутреннюю сонную артерию 3

Ограничения эндоваскулярного подхода:

• Отсутствие просвета проксимальнее окклюзии препятствует стабильной установке проводникового катетера 3
• Первичное стентирование без церебральной защиты связано с риском большого инсульта 1,4% 4

Критические особенности

Анатомическая предрасположенность:

• Окклюзия ОСА с проходимыми внутренней и наружной сонными артериями значительно чаще встречается слева (p < 0,01) 2
• Коллатеральное кровообращение через наружную сонную артерию сохраняет проходимость внутренней сонной артерии через ретроградную перфузию через бифуркацию 2

Диагностические ошибки:

• Высокий индекс подозрения необходим для распознавания проходимых дистальных сосудов 2
• Тщательное исследование бифуркации сонной артерии дуплексным сканированием обязательно 2
• Отсроченные ангиографические снимки бифуркации необходимы для визуализации позднего коллатерального заполнения 2

Медикаментозная терапия

Периоперационная антитромбоцитарная терапия:

• Аспирин 75-325 мг ежедневно как основа антитромбоцитарной терапии 5
• Продолжайте неопределенно долго после острой фазы 6

Модификация факторов риска:

• Статинотерапия независимо от исходного уровня липидов 7
• Антигипертензивная терапия для достижения контроля артериального давления 7
• Отказ от курения 7