What is the treatment for a patient with occlusion of the common iliac artery from its origin to its bifurcation?

Лечение окклюзии общей подвздошной артерии от устья до бифуркации

Эндоваскулярная реваскуляризация с первичным стентированием в сочетании с антиагрегантной терапией является методом первой линии для лечения окклюзии общей подвздошной артерии, при этом открытая хирургия резервируется для случаев неудачи эндоваскулярного вмешательства. 1, 2, 3

Первоначальная диагностическая оценка

• КТ-ангиография или МР-ангиография рекомендуется для определения точного характера и уровня окклюзии, распространенности атеросклеротической бляшки и планирования стратегии лечения 1, 2
• Оценка лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) необходима для определения тяжести ишемии и выбора тактики лечения 2
• Катетерная ангиография может рассматриваться как начальный метод для одновременной диагностики и быстрого восстановления кровотока, если ткани находятся под угрозой 1

Классификация по TASC и выбор метода лечения

Окклюзия общей подвздошной артерии от устья до бифуркации обычно классифицируется как поражение TASC C или D в зависимости от протяженности и двустороннего поражения 1

Для поражений TASC C:

• Первичное стентирование в сочетании с антиагрегантной терапией является методом выбора 3
• Открытая хирургия подходит, но резервируется для случаев неудачи эндоваскулярного лечения 3
• Недавние данные поддерживают эндоваскулярный подход первой линии даже для этих сложных поражений 3

Для поражений TASC D:

• Катетерное стентирование или стент-графт аорто-подвздошного сегмента с или без бедренной ангиопластики в сочетании с антиагрегантной терапией является первым выбором 3
• Множественные рекомендации профессиональных обществ рекомендуют эндоваскулярный подход первой линии для всех поражений TASC 1, 3
• Открытая хирургия выполняется при неудаче эндоваскулярной терапии 3

Технические аспекты эндоваскулярного лечения

• Первичное стентирование выполняется во всех случаях окклюзии общей подвздошной артерии 4
• Технический успех достигается в 92% случаев при окклюзии от устья 4
• Покрытые баллон-расширяемые стенты демонстрируют значительно более высокие показатели проходимости, чем голометаллические стенты: 95,1%, 82,1%, 79,9%, 74,7% для покрытых стентов против 73,9%, 70,9%, 63% и 62,5% для голометаллических стентов на 18,24,48 и 60 месяцев соответственно 1, 2
• Предварительная дилатация перед стентированием используется селективно в 77% случаев 4
• Двусторонний доступ (обычно через обе бедренные артерии) используется в 65% случаев окклюзии от устья 4

Критически важные технические соображения

Любой стеноз поверхностной бедренной артерии (>50%) должен быть устранен во время подвздошного вмешательства, так как нелеченый стеноз ПБА является сильным предиктором неудачи подвздошного вмешательства с первичной проходимостью только 36% через 3 года. 3

Обязательная сопутствующая медикаментозная терапия

• Монотерапия антиагрегантами обязательна для всех симптомных пациентов для снижения риска основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и сердечно-сосудистой смертности 1, 2, 3
• Высокодозная статинотерапия показана всем пациентам с заболеванием периферических артерий при переносимости (класс рекомендаций IA) 1, 3
• Программа контролируемых физических упражнений должна быть начата в сочетании с подвздошным вмешательством 2, 3
• Модификация факторов риска, включая отказ от курения и контроль гиперлипидемии, диабета и гипертонии 3

Открытая хирургическая реваскуляризация

• Аорто-бедренное или аорто-подвздошное шунтирование показано при неудаче эндоваскулярного лечения 1
• Открытая хирургия имеет улучшенную первичную проходимость на 3 и 5 лет, но вторичная проходимость аналогична эндоваскулярным подходам 1, 2
• Открытая хирургия связана с повышенной 30-дневной заболеваемостью и смертностью (3,6% смертность, 20% серьезных осложнений) по сравнению с эндоваскулярными подходами 1, 2
• Эндоваскулярная реваскуляризация связана с увеличением вторичных вмешательств, но уменьшением длительности госпитализации и меньшим числом послеоперационных осложнений 1, 2, 3

Результаты лечения

• Первичная проходимость при эндоваскулярном лечении окклюзии от устья составляет 82,5% через 12 месяцев 4
• Вторичная проходимость достигает 98% при последующем наблюдении 4
• Эквивалентные показатели 2-летней выживаемости, сохранения конечности (100% против 92,3%) и первичной или первично-ассистированной проходимости (85% против 85%) между эндоваскулярными и открытыми хирургическими подходами 1
• Показатель ампутации 0% при правильном лечении 4

Особые клинические ситуации

При острой тромботической окклюзии:

• Раннее начало антикоагуляции рекомендуется для ограничения распространения тромба до применения дополнительных методов лечения 1
• Катетерная механическая тромбэктомия с последующим стентированием является эффективным вариантом 5, 6
• Хирургическая реваскуляризация является лучшим лечением для острых эмболических событий 3

При сильно кальцинированных поражениях:

• Комбинация микрокатетера Tornus и ротационной атерэктомии может быть успешно использована для прохождения через сильно кальцинированные хронические тотальные окклюзии 7

Предикторы неудачи вмешательства

Независимые предикторы неудачи подвздошного вмешательства включают: гипертонию, гиперхолестеринемию, хроническую почечную недостаточность, плохой отток в большеберцовые артерии, заболевание наружной подвздошной артерии, женский пол, курение, диабет и наличие дистального шунта 2, 3