Duración del Régimen Cero y Consideración de Nutrición Parenteral en Obstrucción Intestinal
En pacientes con obstrucción intestinal, la nutrición parenteral debe considerarse cuando se anticipa que el paciente no podrá recibir nutrición oral o enteral adecuada por más de 7 días, o cuando la ingesta será menor del 60% de los requerimientos por más de 10 días. 1
Criterios de Tiempo para Iniciar Nutrición Parenteral
La decisión de iniciar nutrición parenteral se basa en la duración anticipada del ayuno y el estado nutricional del paciente:
- Pacientes bien nutridos: Pueden tolerar régimen cero hasta 7 días antes de requerir soporte nutricional artificial 1
- Pacientes desnutridos o en riesgo nutricional severo: La nutrición parenteral debe iniciarse sin demora, incluso si se anticipa que el paciente no podrá comer por más de 3 días 1
- Umbral crítico: Cuando se anticipa que la ingesta oral/enteral será imposible por más de 7 días o inadecuada (<60% de los requerimientos) por más de 10 días 1
Definición de Riesgo Nutricional Severo
Considere iniciar nutrición parenteral más tempranamente si el paciente presenta al menos uno de los siguientes criterios: 2
- Pérdida de peso >10-15% en los últimos 6 meses
- IMC <18.5 kg/m²
- Albúmina sérica <30 g/L (sin evidencia de disfunción hepática o renal)
Indicaciones Específicas en Obstrucción Intestinal
La nutrición parenteral está claramente indicada en las siguientes situaciones de obstrucción intestinal: 2, 3
- Estenosis intestinal oclusiva completa
- Pseudo-obstrucción con intolerancia alimentaria completa
- Íleo severo que impide el uso de la vía enteral
- Isquemia intestinal
- Obstrucción maligna en pacientes con expectativa de vida >2-3 meses 2
Consideraciones en Obstrucción Maligna
Para pacientes con obstrucción intestinal por cáncer incurable, la nutrición parenteral domiciliaria puede considerarse si: 2
- La expectativa de vida relacionada con el cáncer es mayor de 2-3 meses
- El índice de Karnofsky es >50
- Se espera que la nutrición parenteral estabilice o mejore el estado funcional y la calidad de vida
- El paciente desea este tipo de soporte nutricional
- El paciente está adecuadamente informado sobre los riesgos y beneficios
Los datos muestran que 45% de pacientes con cáncer incurable y obstrucción intestinal maligna que reciben nutrición parenteral domiciliaria sobreviven más de 3 meses, con una supervivencia media de 83-116 días 2
Algoritmo de Decisión Práctica
Siga este enfoque estructurado:
Evalúe el estado nutricional actual usando los criterios de riesgo severo mencionados 2
Estime la duración anticipada de la obstrucción:
- Si <7 días y paciente bien nutrido: observación con régimen cero
- Si 7-10 días: considerar nutrición parenteral
- Si >10 días: iniciar nutrición parenteral 1
Determine si la vía enteral es factible:
En obstrucción maligna, evalúe:
- Pronóstico de supervivencia (usar nomograma con Glasgow prognostic score, presencia/sitio de metástasis, Karnofsky) 2
- Estado funcional del paciente
- Deseos del paciente después de información completa
Trampas Comunes a Evitar
Errores frecuentes en el manejo:
No iniciar nutrición parenteral tempranamente en pacientes desnutridos: La desnutrición severa aumenta significativamente la morbimortalidad, y esperar 7-10 días puede ser perjudicial 2, 1
Subestimar el riesgo de síndrome de realimentación: En pacientes con pérdida de peso >20% en 3 meses, iniciar la nutrición parenteral al 25% de los requerimientos calculados (20-25 kcal/kg/día) y aumentar gradualmente en 3 días, monitorizando fosfato, potasio y magnesio diariamente 4
No considerar nutrición parenteral en obstrucción maligna por nihilismo terapéutico: Los datos muestran que pacientes seleccionados adecuadamente pueden beneficiarse significativamente en términos de supervivencia y calidad de vida 2
Usar nutrición parenteral rutinariamente sin indicación clara: En pacientes bien nutridos con obstrucción que se resolverá en <7 días, la nutrición parenteral no está indicada y puede aumentar complicaciones 1
Manejo de Casos Especiales
En pseudo-obstrucción intestinal crónica: La nutrición parenteral domiciliaria a largo plazo puede ser necesaria y efectiva, permitiendo mejoría nutricional significativa y reducción de hospitalizaciones 5, 6
En obstrucción por adherencias densas: Considerar 3 meses de nutrición parenteral domiciliaria antes de reintervención quirúrgica, ya que el reposo intestinal completo puede permitir maduración de adherencias y resolución espontánea 7