Высокая температура и герпес при приеме Rinvoq: Немедленная оценка и тактика ведения
При развитии лихорадки и герпетической инфекции на фоне приема упадацитиниба (Rinvoq) необходимо немедленно прервать терапию до разрешения инфекции, начать противовирусное лечение и провести полное обследование для исключения диссеминированной инфекции или других серьезных осложнений. 1
Понимание повышенного риска при приеме JAK-ингибиторов
Упадацитиниб значительно повышает риск реактивации герпес-вирусов, включая herpes simplex и herpes zoster:
Частота герпес зостер при приеме упадацитиниба 30 мг составляет 3-4 случая на 100 пациенто-лет (в 3-4 раза выше, чем плацебо), с еще более высокими показателями в азиатских популяциях (до 9 на 100 пациенто-лет в Японии и Корее). 2
Упадацитиниб 30 мг ассоциирован с одним из самых высоких рисков герпетических инфекций среди JAK-ингибиторов, уступая только пефицитинибу 100 мг. 3
Риск увеличивается с длительностью терапии: при продлении индукционной терапии упадацитинибом 45 мг с 8 до 16 недель частота герпес зостер возрастает. 4
Немедленные действия при лихорадке и герпесе
Прерывание терапии Rinvoq
Временно прекратите прием упадацитиниба до полного разрешения инфекционного эпизода, как указано в инструкции FDA. 1
Не возобновляйте терапию до полного заживления герпетических поражений и нормализации температуры. 5
Противовирусная терапия
Немедленно начните противовирусное лечение:
Ацикловир 800 мг 5 раз в день перорально (или 10 мг/кг внутривенно каждые 8 часов при тяжелом течении) 2
Валацикловир 1000 мг 3 раза в день перорально 2
Фамцикловир 500 мг 3 раза в день перорально 2
При диссеминированной инфекции или поражении внутренних органов требуется внутривенный ацикловир и госпитализация. 6
Диагностическое обследование
Проведите полное обследование для иммунокомпрометированного пациента: 1
- Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой для оценки нейтропении/лимфопении
- Биохимический анализ крови (печеночные ферменты, креатинин)
- Посев крови при температуре >38.5°C или признаках системной инфекции
- ПЦР на вирус герпеса из везикулярной жидкости для подтверждения диагноза
- Рентгенография грудной клетки при респираторных симптомах (исключение пневмонии, туберкулеза)
- При неврологических симптомах: МРТ головного мозга, люмбальная пункция (исключение энцефалита, менингита) 2
Оценка тяжести герпетической инфекции
Признаки тяжелого/диссеминированного течения, требующие госпитализации:
- Поражение более 2-3 дерматомов (диссеминированный herpes zoster) 2, 6
- Поражение глаз (кератит, ретинит) - требует консультации офтальмолога 2
- Неврологические симптомы (энцефалит, менингит) 2
- Висцеральное поражение (пневмония, эзофагит, колит) 2
- Персистирующая лихорадка >38.5°C более 48 часов на фоне противовирусной терапии
- Иммуносупрессия высокой степени (комбинация упадацитиниба с глюкокортикоидами ≥7.5 мг/день) 7
Факторы риска тяжелого течения у данного пациента:
- Возраст >65 лет 2, 5
- Сопутствующий прием глюкокортикоидов ≥7.5 мг/день 2, 7
- Женский пол 5
- Азиатская этническая принадлежность (особенно японцы, корейцы) 2, 5
Дифференциальная диагностика лихорадки
Лихорадка на фоне упадацитиниба может быть проявлением:
- Серьезной бактериальной инфекции (пневмония, целлюлит - наиболее частые при JAK-ингибиторах) 1
- Оппортунистических инфекций (туберкулез, криптококкоз, кандидоз пищевода/ротоглотки) 1, 2
- Реактивации других вирусов (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, гепатит B) 1
- Обострения основного заболевания (если пациент принимает упадацитиниб по поводу воспалительного заболевания кишечника, ревматоидного артрита и т.д.)
Решение о возобновлении терапии Rinvoq
Критерии для возобновления упадацитиниба:
- Полное заживление всех герпетических поражений (отсутствие корок, эпителизация) 5
- Отсутствие лихорадки минимум 72 часа без антипиретиков
- Нормализация лабораторных показателей (лейкоциты, нейтрофилы)
- Завершение полного курса противовирусной терапии (обычно 7-10 дней)
- Отсутствие признаков других активных инфекций 1
Профилактические меры при возобновлении:
Рассмотрите противовирусную профилактику при возобновлении упадацитиниба: 2
- Ацикловир 400 мг 2 раза в день
- Валацикловир 500 мг 1 раз в день
- Фамцикловир 250 мг 2 раза в день
Профилактика особенно показана пациентам с:
- Рецидивирующими герпетическими инфекциями в анамнезе 2
- Возрастом >65 лет 5
- Сопутствующим приемом глюкокортикоидов 7
- Азиатской этнической принадлежностью 2, 5
Вакцинация против herpes zoster
Рекомбинантная вакцина против опоясывающего лишая (Shingrix) должна быть рассмотрена до начала или после завершения терапии упадацитинибом: 2, 5
- Эффективность вакцины составляет ~81% в иммунокомпрометированных популяциях 5
- Вакцина не является живой, поэтому может применяться на фоне иммуносупрессии 2
- Оптимально вакцинировать до начала терапии JAK-ингибиторами, но вакцинация возможна и на фоне лечения 2
Важные предостережения
Случаи диссеминированного herpes zoster описаны даже у пациентов, завершивших полную серию вакцинации против опоясывающего лишая: 6
- Вакцинация снижает, но не устраняет полностью риск
- Сохраняйте высокую настороженность даже у вакцинированных пациентов
- При развитии диссеминированной инфекции требуется прекращение упадацитиниба и переход на альтернативную терапию 6
Не недооценивайте риск других серьезных инфекций при лихорадке: 1, 2
- Упадацитиниб повышает риск туберкулеза, оппортунистических инфекций
- Всегда проводите скрининг на туберкулез перед возобновлением терапии, если не проводился ранее
- Мониторинг на реактивацию гепатита B у носителей HBsAg 1