What is the best approach for a female patient with a history of myelodysplastic syndrome or possible acute leukemia, who presents with spontaneous gingivoral bleeding and headaches, and has thrombocytopenia?

Manejo Inmediato de Sangrado por Trombocitopenia en Paciente con LMA/SMD Post-Inducción

Esta paciente con LMA con mínima diferenciación post-inducción que presenta gingivorragia espontánea y trombocitopenia severa requiere transfusión inmediata de plaquetas para mantener niveles >10,000-20,000/μL, evaluación urgente del estado de remisión mediante aspirado de médula ósea, y consideración inmediata de trasplante alogénico de células madre si está en remisión morfológica, dado su grupo de riesgo intermedio-alto. 1, 2

Evaluación Urgente del Estado Actual

Manejo Inmediato de la Trombocitopenia

• Transfusión de plaquetas inmediata es mandatoria para cualquier sangrado activo (gingivorragia) en pacientes con trombocitopenia severa post-quimioterapia. 1
• El umbral transfusional debe mantenerse >10,000-20,000/μL en pacientes con sangrado activo o síntomas (cefalea puede indicar riesgo de sangrado intracraneal). 1
• Evaluación de coagulopatía asociada a leucemia mediante estudios de coagulación (PT, PTT, fibrinógeno, D-dímero) es crítica, especialmente dado el antecedente de LMA. 1

Determinación del Estado de Enfermedad

• Aspirado de médula ósea urgente para determinar si está en remisión morfológica (blastos <5%) o si hay enfermedad refractaria/recaída. 1, 2
• Esta paciente completó inducción recientemente, por lo que determinar el estado de remisión es el paso crítico que dictará toda la estrategia subsecuente. 2
• La presencia de citopenias persistentes post-inducción puede representar: (1) aplasia post-quimioterapia esperada, (2) remisión con recuperación lenta, o (3) enfermedad refractaria. 1

Estrategia de Tratamiento Según Estado de Remisión

Si Está en Remisión Morfológica (Blastos <5%)

• Trasplante alogénico de células madre (aloSCT) es la indicación definitiva para pacientes con LMA de riesgo intermedio-alto con mutación NPM1 y mínima diferenciación. 1, 2
• El tipaje HLA del paciente y familiares de primer grado debe realizarse inmediatamente si no se hizo al diagnóstico. 1
• Si no hay donante familiar compatible, iniciar búsqueda urgente de donante no relacionado (MUD) a través de registros internacionales. 1, 2
• Mientras se espera el trasplante, considerar terapia de consolidación con citarabina en altas dosis (HiDAC) si las cuentas se recuperan adecuadamente. 1, 2

Si Hay Enfermedad Refractaria o Recaída

• Pacientes que no responden a 1-2 ciclos de inducción tienen pronóstico muy adverso con riesgo extremadamente alto de falla terapéutica. 1
• aloSCT puede considerarse en pacientes cuidadosamente seleccionados con donante HLA compatible, aunque con posibilidades muy limitadas de éxito y morbilidad considerable. 1
• Para pacientes no candidatos a trasplante, cuidados de soporte o tratamiento paliativo sistémico es una opción razonable con toxicidad limitada. 1
• El pronóstico de enfermedad refractaria es sombrío independientemente de los intentos terapéuticos. 1

Manejo de Soporte Crítico

Control de Sangrado y Transfusiones

• Transfusiones de plaquetas para mantener >10,000-20,000/μL, o >50,000/μL si hay sangrado activo significativo o procedimientos invasivos planeados. 1, 3
• Transfusiones de glóbulos rojos según necesidad clínica para mantener hemoglobina >7-8 g/dL. 1, 3
• Monitoreo de sobrecarga de hierro con transfusiones crónicas. 3

Manejo de Infecciones

• Mantener umbral bajo para antibióticos empíricos si desarrolla fiebre (>38°C) dado el estado de neutropenia esperado post-inducción. 4
• Las complicaciones infecciosas contraídas durante la inducción deben estar bajo control adecuado antes de proceder a aloSCT. 1
• Profilaxis antifúngica debe continuarse, especialmente si hay antecedente de infecciones fúngicas. 2

Evaluación de la Cefalea

• La cefalea holocraneana opresiva 7/10 en contexto de trombocitopenia severa requiere exclusión urgente de sangrado intracraneal mediante TC de cráneo sin contraste. 1
• Aunque la cefalea mejoró espontáneamente, el riesgo de sangrado del SNC con plaquetas bajas es significativo y potencialmente fatal. 1

Consideraciones Pronósticas Específicas

Factores de Riesgo en Esta Paciente

• LMA con mínima diferenciación es un subtipo con pronóstico intermedio-desfavorable. 1
• La mutación NPM1 sin FLT3-ITD confiere pronóstico favorable-intermedio, pero en contexto de mínima diferenciación el riesgo global es intermedio-alto. 1
• La edad joven es un factor pronóstico favorable y hace a la paciente excelente candidata para aloSCT. 1, 2
• El antecedente de SMD (si aplica) es factor pronóstico adverso. 1

Estratificación de Riesgo para Decisión de Trasplante

• Pacientes de buen riesgo (riesgo de recaída ≤35%): aloSCT NO está justificado en primera remisión porque el riesgo de toxicidad/mortalidad relacionada al trasplante excede el beneficio. 1
• Pacientes de riesgo intermedio y alto: son candidatos a aloSCT con donante HLA-idéntico hermano, siempre que edad y estado funcional lo permitan. 1
• Esta paciente, con LMA de mínima diferenciación y mutación NPM1, probablemente cae en grupo de riesgo intermedio-alto, haciendo el aloSCT la estrategia óptima. 1, 2

Errores Críticos a Evitar

• No retrasar la búsqueda de donante de células madre si la paciente está en remisión y es candidata a trasplante. 2
• No subestimar el riesgo de sangrado intracraneal con cefalea y trombocitopenia severa; siempre descartar con neuroimagen. 1
• No continuar indefinidamente la misma terapia sin avanzar a tratamiento definitivo en paciente joven que logró remisión. 2
• No usar factores estimulantes de colonias (G-CSF) de manera rutinaria para trombocitopenia aislada; están indicados para neutropenia severa con riesgo infeccioso, no para citopenias por SMD/LMA. 4
• No proceder a aloSCT sin confirmar estado de remisión mediante aspirado de médula ósea. 2
• No ignorar infecciones activas antes de proceder a trasplante, ya que deben estar controladas adecuadamente. 1