What is the appropriate treatment for a 29-year-old patient with a recent diagnosis of HIV and a significant viral load, presenting with infectious gastroenteritis?

Tratamiento de Gastroenteritis Infecciosa en Paciente VIH+

Para un paciente de 29 años con diagnóstico reciente de VIH y carga viral elevada que presenta gastroenteritis infecciosa, debe iniciarse tratamiento empírico inmediato con ciprofloxacino 500 mg vía oral dos veces al día durante 3-7 días, ajustando la duración según el recuento de CD4 y el patógeno identificado. 1

Evaluación Inicial Crítica

Estratificación por CD4:

• Si CD4 >200 células/µL: Tratamiento estándar de 7-14 días 1
• Si CD4 <200 células/µL: Extender tratamiento a 2-6 semanas debido al alto riesgo de bacteremia y diseminación extraintestinal 1, 2

Signos de alarma que requieren intervención urgente: 1

• Heces con sangre
• Fiebre alta con escalofríos
• Mareo postural o disminución de la diuresis (deshidratación)
• Falta de respuesta a terapia empírica en 48 horas

Tratamiento Antibiótico Empírico

Régimen de primera línea:

• Ciprofloxacino 500 mg VO dos veces al día durante 3-7 días como terapia empírica inicial 3, 1, 2
• Este régimen cubre los patógenos más comunes: Salmonella, Shigella y Campylobacter 1

Ajuste según patógeno identificado:

• Para Salmonella confirmada: Aumentar a ciprofloxacino 750 mg dos veces al día durante 14 días para prevenir bacteremia y diseminación extraintestinal 3, 1, 2
• Para Shigella: Fluoroquinolona durante 3-7 días, o alternativamente TMP-SMZ durante 3-7 días o azitromicina durante 5 días según susceptibilidad 1

Alternativas si no se puede usar fluoroquinolona:

• TMP-SMZ (una tableta de doble concentración dos veces al día) 2
• Ampicilina, cefotaxima o ceftriaxona si el organismo es susceptible 3

Rehidratación como Prioridad

La rehidratación oral es la piedra angular del manejo inicial y es superior a los líquidos intravenosos para pacientes que pueden tolerar la vía oral, siendo más segura, menos costosa e igualmente efectiva 1

Soluciones de rehidratación oral deben contener aproximadamente: 1

• Na 90 mM
• K 20 mM
• Cl 80 mM
• HCO₃ 30 mM
• Glucosa 111 mM

Manejo Sintomático con Precauciones Críticas

Agentes antiperistálticos (loperamida, difenoxilato): 3, 1

• Pueden usarse SOLO para diarrea leve
• DESCONTINUAR inmediatamente si:
  • Síntomas persisten >48 horas
  • Aparece fiebre alta
  • Presencia de sangre en heces
• CONTRAINDICADOS en diarrea bacteriana invasiva ya que pueden empeorar el pronóstico 1

Consideraciones Específicas por Patógeno

Para Salmonella:

• Siempre tratar en pacientes VIH+ (no retener antibióticos) debido al alto riesgo de bacteremia 1
• Después de septicemia por Salmonella: Se requiere terapia supresiva a largo plazo con ciprofloxacino indefinidamente para prevenir recurrencia 3, 1, 2
• Evaluar contactos domésticos para portadores asintomáticos y prevenir reinfección 3, 2

Errores Críticos a Evitar

1. NO usar cursos estándar de 5-7 días para Salmonella en pacientes inmunocomprometidos - se requiere mínimo 14 días a dosis más altas (750 mg dos veces al día) 1, 2

2. NO retener antibióticos en pacientes VIH+ con gastroenteritis por Salmonella debido al alto riesgo de bacteremia 1

3. NO usar agentes antiperistálticos si hay fiebre alta, sangre en heces o síntomas >48 horas 3, 1

Manejo a Largo Plazo

Terapia supresiva después de bacteremia: 3, 1, 2

• Ciprofloxacino indefinidamente para prevenir recurrencia de septicemia por Salmonella
• Monitoreo estrecho del recuento de CD4

Evaluación de contactos domésticos: 3, 2

• Investigar portadores asintomáticos de Salmonella o Shigella
• Implementar medidas higiénicas estrictas o terapia antimicrobiana para prevenir transmisión recurrente

Consejería Preventiva

Educar al paciente sobre evitar exposiciones de alto riesgo: 1

• Carnes, huevos y mariscos crudos o mal cocidos
• Productos lácteos no pasteurizados
• Agua de grifo en países en desarrollo
• Contacto con reptiles y animales jóvenes con diarrea