Гепарин при обострении язвенного колита с высокой температурой и принятии Rinvoq
Да, гепарин абсолютно показан и должен быть назначен этому пациенту для профилактики тромбоэмболических осложнений, несмотря на наличие ректального кровотечения.
Обоснование применения гепарина
Все пациенты с тяжелым обострением язвенного колита должны получать подкожный низкомолекулярный гепарин для тромбопрофилактики, независимо от наличия кровотечения. 1
Почему гепарин критически важен
Риск венозной тромбоэмболии увеличен в 2-8 раз у пациентов с язвенным колитом по сравнению с общей популяцией, причем максимальный риск наблюдается именно во время активного обострения и госпитализации 2, 3
Госпитализация увеличивает риск тромбоэмболии в 8 раз у пациентов с язвенным колитом 2
Смертность от тромбоэмболических осложнений удвоена у пациентов с язвенным колитом: 37,4 на 1000 госпитализаций против 9 на 1000 у пациентов без колита 2
Высокая температура указывает на системную токсичность, что соответствует критериям тяжелого обострения по Truelove и Witts и дополнительно повышает тромботический риск 1
Безопасность гепарина при кровотечении
Ректальное кровотечение НЕ является противопоказанием для назначения гепарина при язвенном колите. 3
Европейское консенсусное руководство ECCO (2017) четко указывает: "все пациенты должны получать низкомолекулярный гепарин для тромбопрофилактики" при тяжелом обострении 1
Британское общество гастроэнтерологов (2025) прямо заявляет: "пациенты с острым тяжелым язвенным колитом должны получать профилактический низкомолекулярный гепарин, несмотря на риск кровотечения" 1, 2
Метаанализ 8 рандомизированных контролируемых исследований показал, что из 268 пациентов с язвенным колитом, получавших гепарин, только у 6 усилилось ректальное кровотечение, только 3 потребовали отмены препарата, и только 1 потребовалась экстренная операция 3
Практический алгоритм назначения
Выбор препарата
Назначьте низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, далтепарин, тинзапарин) в профилактической дозе подкожно 1 раз в сутки. 1, 2, 3
Альтернатива: нефракционированный гепарин 5000 ЕД подкожно 2-3 раза в сутки 3
Низкомолекулярный гепарин предпочтительнее нефракционированного из-за лучшего профиля безопасности 4
Дозировка
Профилактическая доза, а не лечебная (например, эноксапарин 40 мг подкожно 1 раз в сутки или далтепарин 5000 ЕД подкожно 1 раз в сутки) 2, 3
Начинайте немедленно при госпитализации, не дожидаясь результатов анализов 1
Продолжительность
Продолжайте на протяжении всей госпитализации 1
Рассмотрите продленную тромбопрофилактику после выписки у пациентов высокого риска, особенно если планируется хирургическое вмешательство 3
Взаимодействие с Rinvoq (упадацитиниб)
Нет противопоказаний для одновременного применения гепарина и упадацитиниба.
Упадацитиниб (JAK-ингибитор) может использоваться при тяжелом обострении язвенного колита, хотя данные ограничены 5
Нет известных фармакологических взаимодействий между гепарином и упадацитинибом, которые бы препятствовали их совместному применению
Важное предостережение: при тяжелом обострении с высокой температурой рассмотрите временную отмену упадацитиниба и переход на внутривенные кортикостероиды (метилпреднизолон 60 мг/24 часа или гидрокортизон 100 мг 4 раза в день), так как это стандарт первой линии терапии 1
Дополнительные меры при тяжелом обострении
Помимо гепарина, пациент должен получать:
Внутривенные кортикостероиды (метилпреднизолон 30 мг каждые 12 часов или гидрокортизон 100 мг 4 раза в день) как основную терапию 1
Внутривенную регидратацию для коррекции дегидратации и электролитных нарушений 1
Трансфузию эритроцитарной массы для поддержания гемоглобина >8-10 г/дл 1
Исключение инфекции Clostridioides difficile (анализ кала), так как это значительно увеличивает заболеваемость и смертность 1, 3
Совместное ведение гастроэнтерологом и колоректальным хирургом с первого дня госпитализации 1
Критические предостережения
Не откладывайте назначение гепарина из-за опасений усиления кровотечения - риск фатальной тромбоэмболии значительно превышает риск клинически значимого кровотечения 2, 3
Не продлевайте внутривенные кортикостероиды более 7-10 дней без эффекта - это увеличивает токсичность без дополнительной пользы 1
Оцените ответ на терапию к 3-му дню: при отсутствии улучшения рассмотрите циклоспорин, инфликсимаб или хирургическое вмешательство 1
Не используйте антихолинергические, противодиарейные препараты или опиоиды - они могут спровоцировать токсическую дилатацию толстой кишки 1