Ведение пациента на Rinvoq (упадацитиниб) с высокой температурой
При развитии высокой температуры у пациента, получающего Rinvoq, необходимо немедленно прервать терапию до установления контроля над инфекцией, провести полное обследование на предмет серьезных инфекций и начать соответствующую антимикробную терапию. 1
Немедленные действия при лихорадке
Прерывание терапии Rinvoq
- Прервите прием Rinvoq немедленно при развитии серьезной инфекции, включая оппортунистические инфекции, до установления контроля над инфекцией 1
- Пациенты на Rinvoq имеют повышенный риск серьезных и иногда фатальных инфекций, включая пневмонию, целлюлит, туберкулез, мультидермальный опоясывающий герпес, кандидоз полости рта/пищевода и криптококкоз 1
- Rinvoq может быть возобновлен только после установления контроля над инфекцией 1
Диагностический алгоритм
Первичная оценка (в течение первых часов):
- Проведите полное и быстрое диагностическое обследование, соответствующее иммунокомпрометированному пациенту 1
- Получите множественные наборы культур крови до начала антибиотикотерапии (чувствительность 40-80% в первую неделю симптомов) 2
- Выполните общий анализ крови с дифференциалом для выявления нейтропении, тромбоцитопении или атипичных лимфоцитов 2
- Проведите комплексную метаболическую панель для оценки гипонатриемии, гипоальбуминемии и повышенных печеночных ферментов 2
- Получите анализ мочи и посев мочи (катетеризированный образец) 2
- Выполните рентгенографию грудной клетки для оценки пневмонии, туберкулеза или медиастинальной лимфаденопатии 2
Оценка специфических инфекций:
- Оцените признаки туберкулеза, особенно у пациентов с факторами риска или предшествующим латентным ТБ 1
- Обследуйте на реактивацию вирусов герпеса (опоясывающий герпес встречается чаще, особенно в Японии) 1
- Проверьте на реактивацию гепатита В у пациентов с положительным HBsAg или HBV DNA в анамнезе 1
Эмпирическая антимикробная терапия
Показания для немедленного начала
- Начните эмпирические антибиотики немедленно, не дожидаясь результатов культур, если пациент клинически нестабилен или ухудшается 2
- Цефтриаксон внутривенно является препаратом первой линии, продолжайте в течение 14 дней для снижения риска рецидива 2
- Расширьте покрытие для включения резистентных грамположительных организмов, анаэробов и противогрибковой терапии при подозрении на глубокую инфекцию или сепсис 3, 2
Мониторинг ответа на терапию
- Тщательно наблюдайте за пациентами на предмет ответа, побочных эффектов, появления вторичных инфекций и развития лекарственно-устойчивых организмов 3
- Медиана времени до дефервесценции составляет 5 дней у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями и 2 дня у пациентов с низким риском 3
- Стойкая лихорадка сама по себе у стабильного пациента редко является показанием для изменения антибиотикового режима 3
Дифференциальная диагностика лихорадки
Лекарственная лихорадка
- Рассмотрите лекарственную лихорадку как диагноз исключения после исключения инфекционных причин 4, 5
- Лекарственная лихорадка обычно возникает через 7-10 дней после начала приема препарата (среднее 21 день, медиана 8 дней) 4
- Лихорадка сохраняется, пока продолжается прием препарата, и разрешается в течение 1-3 дней после отмены 4
- Если пациент клинически стабилен, рассмотрите прекращение всех антибиотиков на 24-48 часов для оценки лекарственной лихорадки 6
Неинфекционные причины
- Оцените на тромбоз глубоких вен и легочную эмболию (повышенный риск на Rinvoq) 1
- Исключите желудочно-кишечную перфорацию (особенно при использовании НПВС, кортикостероидов или дивертикулите в анамнезе) 1
- Рассмотрите злокачественные новообразования, включая лимфомы (повышенный риск на Rinvoq) 1
Симптоматическое лечение лихорадки
Жаропонижающая терапия
- Используйте ацетаминофен (парацетамол) по необходимости для контроля лихорадки 3, 4
- Обеспечьте адекватную гидратацию с помощью внутривенных жидкостей 3
- Раствор Рингера может использоваться для поддержания гидратации при лихорадке, но основное внимание должно быть направлено на выявление и лечение основной причины 3
Важные предостережения
- Не полагайтесь на ответ на жаропонижающие средства для различения бактериальной и вирусной инфекции 2
- Не добавляйте ванкомицин эмпирически без специфических показаний, так как это способствует резистентности 2
- Пациенты, которые испытали анафилаксию или токсический эпидермальный некролиз, никогда не должны повторно получать вызвавший реакцию препарат 4