Причины аневризматического расширения правой коронарной артерии у молодого пациента
У молодого пациента с аневризмой правой коронарной артерии наиболее вероятной причиной является перенесенная болезнь Кавасаки в детстве, даже если диагноз не был установлен в остром периоде. 1
Основные этиологические факторы
Болезнь Кавасаки (наиболее частая причина у молодых)
- Болезнь Кавасаки является ведущей причиной коронарных аневризм у детей и молодых взрослых, при этом молодые пациенты продолжают обращаться с ишемической болезнью сердца или внезапной смертью вследствие перенесенного эпизода болезни Кавасаки в детстве 1
- Гигантские аневризмы (≥8 мм) имеют значительно более низкую частоту регрессии и высокий риск инфаркта миокарда и других коронарных событий 2
- Инфаркт миокарда преимущественно возникает у пациентов с гигантскими аневризмами и тяжелыми стенотическими поражениями в 2-3 ветвях 3
- 30-летняя выживаемость после инфаркта миокарда у пациентов с болезнью Кавасаки составляет 63%, а 25-летняя выживаемость без желудочковой тахикардии - только 29% 3
Атеросклероз
- Атеросклеротическое поражение коронарных артерий является наиболее частой причиной коронарных аневризм у взрослых, но менее вероятно у молодых пациентов 4, 5
- Аневризма возникает вследствие разрушения медии сосуда, истончения артериальной стенки, повышенного напряжения стенки и прогрессирующей дилатации сегмента коронарной артерии 5
Врожденные и генетические причины
- Аномальное отхождение коронарных артерий от аорты с интерартериальным ходом может вызывать инфаркт миокарда и внезапную смерть у молодых пациентов 3
- Синдром Элерса-Данлоса IV типа может проявляться гигантскими аневризмами правой коронарной артерии с дилатированными и извитыми левыми коронарными артериями 6
Ятрогенные причины
- Коронарные аневризмы могут развиваться после чрескожных коронарных вмешательств 4
Патофизиология и риск тромбоза
- Риск тромбоза в коронарных аневризмах связан с нарушением условий кровотока с низкой скоростью кровотока и стазом внутри аневризмы 7
- Стенозы на проксимальном или дистальном концах аневризм создают турбулентный поток, увеличивая риск тромбоза 7
- Тромбоз и гематома могут приводить к появлению интрамиокардиальной массы 5
Диагностический подход
Визуализация
- Коронарная КТ-ангиография является наиболее полезным методом визуализации для оценки анатомии коронарных артерий у молодых пациентов 3
- Коронарная ангиография остается золотым стандартом диагностики 2
- Эхокардиография является методом первой линии для первичной оценки 2
- Магнитно-резонансная томография сердца имеет 94% успешность в выявлении происхождения коронарных артерий и может характеризовать стеноз, перфузию и фиброз 3
Измерения
- Точное измерение коронарных аневризм критически важно для правильной классификации, измерения проводятся от внутреннего края до внутреннего края, исключая точки ветвления, с учетом как абсолютных размеров, так и Z-показателей (нормализованных по площади поверхности тела) 2
Классификация и стратификация риска
- Малые аневризмы имеют Z-показатель ≥2,5 до <5 7
- Средние аневризмы имеют Z-показатель ≥5 до <10 и абсолютный размер <8 мм 7
- Большие или гигантские аневризмы имеют Z-показатель ≥10 или абсолютный размер ≥8 мм 7
Важные клинические предостережения
- Неспособность усилить антитромботическую терапию при быстром расширении аневризм является основным фактором внезапных сердечно-сосудистых событий 7
- Стандартные тромболитические протоколы для атеросклеротического заболевания могут быть неоптимальными для тромбоза, связанного с аневризмой, поскольку патофизиология различается 7
- Частая эхокардиография рекомендуется для пациентов с гигантскими аневризмами, особенно в первые 3 месяца, когда риск тромбоза наиболее высок 7